【姚芳蔚医案】眼病 - 突发视力丧失

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编者按医学以疗效说话，无论中医、西医都是如此，我等学习中医的后生晚辈自然希望能让疗效说话。欢迎大家评价医案，分享您的中医医案，中医六技、成功失败都可，以期在阅读体会中共同成长。医案章××，男，72岁。【主诉】左眼突然看不见已一月，无外伤史，有冠心病史。【检查】右眼视力0.2/0.6，加片：－2.0DSPH＝0.6，外眼阴性，瞳孔对光反应良，晶状体前后皮质轻度混浊，玻璃体亦轻度混浊，眼底：视乳头颞侧弧形斑，视网膜动脉细，反光强，动静脉交叉压迫现象明显，黄斑部中心反光存在。左眼视力眼前一尺指数，加片无进步，外眼阴性，瞳孔反应良，玻璃体混浊液化，眼底视乳头颞侧弧形斑，视网膜动脉细，反光强，动静脉交叉压迫明显，黄斑区见一透缘整齐，形似凿孔之园形约1/3，乳头大小之深红色斑，内见较多的小而致密的暗红色颗粒状分布，斑外围之网膜呈青灰色微微隆起，其间且见较多的白色放射状皱襞。体征：面色苍白、胸闷心慌、倦怠乏力、自汗、舌淡苔白、有齿痕、脉细缓。【诊断】二眼屈光不正，老年性白内障，视网膜动脉硬化。左眼黄斑裂孔视网膜脱离。【辨证】心脾二虚，水湿停滞。【治则】养心健脾，益气利水。【处方】党参15g，黄芪30g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草10g，麦冬15g，生地24g，桂枝6g，炒枣仁24g，浮小麦30g，阿胶10g（烊中），红枣10g，生姜g（编者注：此处遗漏生姜用量）。【治疗经过】服上方5帖，自觉胸闷心慌症状好转。继续10帖，各种体征消失，但眼仍发糊，所见眼底病变未减，于是原方去浮小麦加车前子12g（包），嘱再服7帖，孰知服药3帖后，忽然腹痛下利，胸闷、气塞、形寒头重，察其舌苔白腻，是因感于寒湿，改方：藿香梗10g，川厚朴6g，生甘草3g，苍术10g，茯苓12g，泽泻12g，猪苓12g，桂枝6g，南木香6g，嘱服3帖。腹痛，胸闷，下利等症状减轻。继续原方五剂，诸恙消失，惟大便仍溏，考虑由于脾胃虚弱，改方：党参10g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，陈皮6g，山药12g，白扁豆6g，生米仁24g，砂仁1.5g（后下），车前子12g（包）。7贴。服药后，大便正常，自觉眼底明亮，检眼底网脱范围缩小。继续7帖，自觉又见好转，于是原方加黄芪，以后又加白芨，共服1月，黄斑裂孔愈合，局部见轻微皱缩，伴少许灰白色斑及色素，四周网膜皱襞消失，中心窝反射未现，视力0.1/0.3，加片无进步。病人主诉：视物较前清晰，但物体皆显青兰色。考虑青为肝色，所以治以补肝，改方：熟地24g，炒白芍12g，当归12g，川芎6g，女贞子12g，旱莲草15g，枸杞子12g，以后再加昆布15g，海藻15g。服药1月而青兰色消失，之后并以八珍汤加黄芪，并加海藻、昆布、牡蛎等软坚散结药，调治半年。最后检查，视力0.1/0.5，加片无进步，眼底：黄斑病变同前，并发现有新生血管伴随，中心反光仍未出现。【按】本症最多见于21～50岁的男性，常单眼发病，而伴有中度以上的近视。发病前，患眼多有闪光幻觉与眼前出现火花症状，随着本症的发生而视力突然下降；而当病变发展严重，则视力全部丧失。根据这一症状，归属中医“暴盲”范畴。现代研究，视网膜脱离的形成，必须具备裂孔与玻璃体变性萎缩二个条件。而裂孔的产生又与网膜本身及玻璃体变性有关，由于网膜变性溶解，或者玻璃体变性收缩，牵拉视网膜，所以形成了裂孔，于是液化的玻璃体进入网膜裂孔，因而产生了网膜脱离。在中医，称玻璃体为神膏，认为是胆中精汁渗润精华而成，并依靠气血的濡养而发挥作用，而当气血不足，就可发生退行性病变，并影响邻近的视网膜组织。视网膜因在瞳孔之内而属肾，并因目为肝窍，肝经系目系（视神经），而视网膜又为目系的感光系统，所以也与肝有关。其发生退行性病变，则多由失去肝气血之濡养而引起。至于发生本症则又与脾肺功能失调，特别是与脾的运化不力关系最大。这是因为网膜脱离是因组织积液，而水液的调节依靠脾的功能健全。在脾方面，由于负责转输运化，所以关系较大。本症既已发生，采取积极措施殊属必要，临床所见，网脱发生上方的，发展较快，并能迅速波及黄斑，严重影响视力；发生在下方及鼻侧的，发展虽较缓慢，但如拖延不治，预后不良。治疗方法，对有裂孔的，应采取手术或激光封闭裂孔，并发放出网膜下积液，使网膜与脉络膜紧密接触。对找不到裂孔的，可采取中药或中西医药结合治疗。对已经手术而效果不佳，如尚见积液，以及为提高视力等，也可采用中医药调治，有一定作用。中医治疗原则，重点放在利水，促使积液吸收，但同时，也得从体征中探求发病原因，看何脏不足，而予以调补。根据临床资料，对本症所采取治则，一般可纳为：益气利水，温阳利水，益阴利水与清热利水等四方面。益气主要针对脾气虚，患者多伴纳少脘胀，短气乏力，舌淡，脉虚之体征；温阳主要针对脾肾阳虚，患者多伴头晕耳鸣，神疲乏力，四肢不温，大便不实，舌淡白，脉沉细之体征；益阴主要针对肝肾阴虚，而伴眩晕、腰酸、口干少津，舌红，脉细等体征；清热主要针对湿热蕴蒸，而伴口干、口苦、舌苔黄腻、脉弦数之体征。在方药的应用上，利水之剂以五苓散、四苓散为常用，五苓散由茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝等药组成，具有健脾渗湿、温化膀胱、通利水道的功能，实验证实，服该方，能使尿量增加112%；所以利水作用明显，如有热象，舌质较红，可去桂枝，即四苓散，二方加入车前子，利水作用更强。益气方以四君子汤与生脉散为常用。但前方以补脾为主，后者则以补肺为主。补脾可以加强运化作用，补肺则能增加通调水道的功能，二者结合，对津液的输布与排泄有一定作用。为了加强益气作用，可以在方中加入黄芪，配合利水药治疗，对消退积液的作用尤佳。温阳方以真武汤为常用、方由茯苓、白术、白芍、附子、生姜等药组成，具有温肾祛寒、健脾利水的作用。方中附子辛热，白术、生姜性温，茯苓性平，白芍微寒，所以属于热之剂，对本症具有舌淡苔白，脉沉迟等虚寒体征者用之，合五苓散效果尤佳。益阴方以六味地黄汤为常用，功能滋补肝肾之阴，并利用山药健脾，茯苓，泽泻利水、丹皮化瘀以通畅血行，因而对本症由于肝肾阴虚者用之有效，加车前子为尤佳。清热药以二妙丸为常用，方由苍术、黄柏、牛膝等药组成，功能清热燥湿，对用于本症而伴湿热体征，但其作用较弱，在临床应用上，可合四苓散以利水，加黄芩、栀子以清热，或再加车前子，则利水作用较强。本症网膜下积液原属津液一类，由于代谢与调节功能发生障碍，所以出现以上病变，这与气化功能发生障碍有密切关系，因而在治疗用药上，必须注意脏腑的功能，气机的升降与气血的流注等。如在气的方面，益气能促进利水，同时也能增高眼压；理气也有以上作用，特别与活血药同用，可改善血行，对解除局部气血瘀滞与积液都有作用。黄斑裂孔位于黄斑部，对视力影响较大，但有些老年与近视患者，由于囊变而发生本症，多先出现层向裂孔而保持一定视力，对这些病例，如施行激光或电烙，视力必然遭到严重影响，总之，可先采用中医药治疗，有可能促使愈合。在无特殊体征的前提下，可结合本症发病机理而选用益阴补气，活血利水法。这是因为采用这些治则，不仅能解除局部积滞水肿，且能改善其血气供应，对促使裂孔愈合有一定作用。可选用黄芪、阿胶、白芨等药。黄芪功能益气生肌，善治气血不足，疮疡内陷，或溃后久不收口，而有托疮生肌之功。同时黄芪与阿胶配合，可增强益气补血的作用，对改善局部血行，可起到事半功倍之效。阿胶补血，能加速血液中红细胞和血红蛋白的生长，同时又能改善钙的平衡，促进钙的吸收，保持血清中钙的存留。加白芨用于生肌，又能促进病灶钙化，可治疮疡已溃，久不收口，与滋阴益气配合，既能起到滋养强壮的作用，又能补充钙质，促进病灶纤维化，因而对本症治疗，有一定针对性。视网膜脱离手术种类较多，亦较复杂，有些手术，难度较大，并发症亦较为常见，它包括积水、再脱离、葡萄膜炎、眼内出血、斜视、眼内感染、青光眼与视神经萎缩等，有的须要再手术，有的可采用保守治疗。如积水，原因较多，如术时，水未放干，孔未对好等，对大量积水与尚见裂的，就要再次手术；对积水较少，可用利水之剂，促使水液吸收。对由葡萄膜反应引起的，也可发生积水，多发生于术后3～14天，且多在条带上积水，可予清热利水活血法治疗，配合激素为尤佳。葡萄膜炎，多发生于术后3～14天，当发现瞳孔放不大，玻璃体混浊突然加重，条带突然看不清时，说明已发生葡萄膜炎，可予清热活血之剂，配合激素治疗，对所见症状较重，表现为结膜、巩膜坏死溶解，角膜水肿深层皱折、虹膜后粘连、前房混浊、出血，眼底看不清与眼压低等，为眼前部缺血，是因环扎带紧压眼球，使局部供血困难，发生缺血，导致坏死，必须放松环扎带，同时服活血益气、凉血清热之剂，联合激素、抗菌素治疗。眼内出血：可发生在后极部，如大量出血，可引起玻璃全体积血，早期采用凉血止血法，日久者，则采用活血化瘀法。眼内感染：一般发生在术后2～3天，可见眼睑肿胀，球结膜水肿，并迅速出现玻璃体黄白色积脓，本病由于术后感染，或者手术前原有感染灶引起细茵感染，治宜投以大量清热解毒之剂，联合抗菌素治疗为尤佳。如果发病迟缓，角膜后壁出现大量粉末状沉着物，前房并见颗粒状、絮状混浊，玻璃体亦见棉絮状混浊，以致眼底无法窥见，这种症状系为真菌感染，通过化验而予证实，可予清热利湿之剂治疗。青光眼：可见角膜水肿、瞳孔散大与眼胀痛及眼压高的症状，多由球后组织充血、水肿或脉络膜下腔出血等因素而导致，可予凉血清热、活血利水之剂，其中利水药之剂量宜大，对降低眼压有一定作用。视神经萎缩：多见于近乳头旁之裂孔由于过多、过重的进行电凝，可导致视乳头苍白，视力不降，宜予益气养血活血之剂，对提高视力有一定作用。|医家简介|姚芳蔚（1921年- ），男，汉族，浙江宁波人，出身于中医眼科世家。1946年，通过医学执业考试，悬壶沪上，1952年进入上海市眼科防治所。曾任中华全国中医学会眼科专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会眼科专业委员会副主任，上海市中医学会眼科学会主任委员，上海市中医学会常务理事，上海市中医药学会第一届理事会顾问，上海市第一、第二届食疗研究会理事，上海中医药杂志编委会委员，中国传统医疗康复旅游服务部高级医学顾问，上海市高级科学技术专业干部技术职称评定委员会中医科专业评审组成员。现任上海市第三届食疗研究会理事顾问，上海市中医药大学专家委员会名誉委员，上海市中医药研究院专家委员会名誉委员，上海国际健康医疗中心专家委员，《中西医结合眼科》杂志主编，载入《上海当代名医列传》、《中国当代医界精英辞典》、《中国名医列传》、《当代世界名人传》及《国际著名医学专家传记》之中。曾获1979，1981年上海市卫生局先进工作者称号，1995年被评为“上海名中医”。发表论文60余篇，著作有《眼科证治经验》、《眼病食疗》、《眼底病的中医治疗》、《五官科手册》、《儿童眼病诊治》、《近视弱视患者必读》、《中医眼科全书》、《保护视力、预防近视》、《眼科名家姚和清学术经验集》、《眼底病中医治疗临床研究》等。来源：360个人图书馆精彩文章回顾刘渡舟治疗肝病组方用药经验一生气就全身颤抖？试试这个方子冬天，绝不能浪费自己的阳气！八段锦，一套传承千年的养生功法中药里的“花花世界”中医人必懂：六经辨证的基本内容！胆囊炎，国医名师有妙方！自古中医无绝症(深度好文)如何排除身体里的寒气?中医治疗过程中病情加重，别担心，那是排病反应！苍术一味，诸症皆消董洪涛：在我学习中医时的几点体会“阴阳”如何诊断疾病的“虚实”呢？原北大医院院长刘玉村：每天五个鸡蛋，吃出胆结石，我的胆就被摘除了一位民间高人的治病心得，很难得！中医养生100招《太上老君说常清静经》唱诵版，细细品悟，可获福无量！一切疾病，皆起于这五点！(珍贵)万病的根源：腹部积聚一语道破市面上所有的养生学(原始点)========== END ==========