博习神外新青年（第九期）：尤万春/脑血管病/眶上外侧入路夹闭急性期破裂后交通动脉瘤
术者：尤万春
医学博士，苏州大学附属第一医院神经外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。南京大学-哈佛大学联合培养博士（CSC公派），致力于脑血管病的基础与临床研究。主持国家自然科学基金面上项目1项，青年项目1项。获批第七批姑苏卫生青年拔尖人才。现任江苏省医学会神经外科青年委员会副主任委员，江苏省中西医结合学会神经外科专业委员会青年委员，江苏省卒中学会卒中基础与转化医学专业委员会委员，苏州市医学会神经外科分会秘书。发表论文(第一/通讯)：
Transl Stroke Res 2019 12;10(6)
J Neurol Sci 2016 Aug 15;367
Inflamm Res 2016 Dec;65(12)
PLoS One 2013;8(3)
Mediators Inflamm 2012;2012
前言：
眶上外侧入路源于芬兰赫尔辛基大学Juha教授对于翼点入路的改良，Juha教授于2005年第一次公开发表介绍眶上外侧入路相较于翼点入路优点的文章[1]。自此，眶上外侧入路开始逐渐进入微创神经外科医生的视野。我的老师王中教授在神经外科的微创技术上的追求一直孜孜不倦，在掌握了众多的微创神经外科技术后，于2010年赴芬兰赫尔辛基大学访学，成功掌握并改良了眶上外侧手术入路技术[2]。近年来，正是他在国内各类学术会议上不懈地展示这一手术入路在前颅底肿瘤、前循环动脉瘤和部分后循环动脉瘤等手术中使用的经典病例，眶上外侧入路在国内才得到了极大的普及和推广[3-6]。这一微创化、易推广的显微外科手术入路也成为目前我科最为常用的手术入路。借此博习神外新青年专题之机，向大家汇报近期一例眶上外侧入路在急性期后交通动脉瘤破裂中应用的病例。
病情介绍：
患者女性，47岁，主诉“突发剧烈头痛6小时”入院。患者2021-07-18下午13时左右无明显诱因突发剧烈头痛，伴有恶心呕吐，呈喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐，无大小便失禁。患者家属遂将患者急送至常熟市第二人民医院，查头部CT示：蛛网膜下腔出血，分布以左侧侧裂池及鞍上池为著。予以对症处理后遂建议其转至上级医院进一步治疗。现为求进一步诊治来我院就诊，急诊查头部CTA示：左侧颈内后交通动脉起始处动脉瘤，右侧胚胎型大脑后动脉。急诊拟“自发性蛛网膜下腔出血：左侧后交通动脉动脉瘤破裂（Hunt-Hess III级，Fisher III级）”收治入科。病程中，患者神志神志嗜睡，精神萎靡，未进食，大小便正常。既往反复胃痛病史，未予以特殊治疗。否认有糖尿病、高血压、心脏病等病史。查体：神志嗜睡，查体欠合作。双瞳等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，眼球活动可。颈抵抗明显。四肢肌力正常，生理反射存在，病理征阴性。辅助检查：头部CT（2021-07-18，外院）示：蛛网膜下腔出血。头部CTA（2021-07-18，本院）示：左侧后交通动脉起始处动脉瘤，右侧胚胎型大脑后动脉；SAH。
入院CT及CTA检查：
图一. 头颅CT平扫提示蛛网膜下腔出血，以右侧侧裂池、鞍上池、环池为著，各脑池内最大蛛网膜下腔出血厚度大于5mm。
图二. 蓝色箭头指示为动脉瘤位置。A、B为骨窗下动脉瘤正面观，C为血管相侧位，D为模拟眶上外侧入路骨窗下动脉瘤显露角度。
治疗策略：
1.介入栓塞治疗：该动脉瘤瘤颈较宽，术中需要使用支架辅助弹簧圈栓塞，术后口服阿司匹林及氯吡格雷，综合考虑患者既往有胃痛病史，消化道出血风险较高，选择此方案需权衡利弊。
2.眶上外侧入路动脉瘤夹闭治疗：该病例患者蛛网膜下腔出血Hunt-Hess III级、Fisher III级，在既往的病例经验中可采用眶上外侧入路手术，动脉瘤形态尚规则，夹闭手术难度不大。同时开颅手术有利于清除蛛网膜下腔出血，降低脑积水风险。
经讨论后最终选择眶上外侧入路动脉瘤夹闭手术治疗。
手术过程如下：
患者麻醉妥当后，取平卧位，常规安尔碘消毒，铺无菌巾单。取左侧眶上外侧入路切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉、骨膜，剥离骨膜，翻开肌瓣，暴露额颞角，铣刀铣下一大小约4*5cm左右骨窗，四周硬脑膜常规悬吊。放射状剪开硬脑膜，术中可见脑表面呈暗红色，蛛血明显，脑压较高（图1、2）。
卷棉片技术轻微牵开额底（图3），找到视神经位置（图4），锐性分离蛛网膜，暴露视神经（图5、6）。打开视交叉池、颈动脉池，脑脊液释放不畅（图7、8），进一步打开终板池，释放出血性脑脊液，脑压下降（图9）。
脑压板轻抬额叶，分离侧裂近端（图10），暴露出颈内动脉，锐性分离蛛网膜后可见动脉瘤体（图11），血管剥离子小心分离颈内动脉周围蛛网膜，近端可见动脉瘤位于颈内动脉后交通段，较粗大的后交通动脉显露清楚，小心分离瘤颈，确认动脉瘤体累及颈内动脉周径的范围，动脉瘤瘤颈暴露满意（图12、13、14）。
左手持动脉瘤夹钳取FT742（蛇牌）动脉瘤夹，垂直于颈内动脉长轴，向颈内动脉腹侧挤靠瘤颈处夹闭动脉瘤（图15、16、17），探查后交通动脉、脉络膜前动脉保留完好。吲哚菁绿造影确认载瘤动脉无狭窄，动脉瘤体不显影，动脉瘤夹闭满意（图18、19、20）。
术区罂粟碱稀释液冲洗，手术顺利，术中病人生命体征平稳，出
血量不多，术后安返病房。
术后情况：
术后CT：
图三、术后头颅CT可见术野内蛛网膜下腔出血较前明显减少，术区无渗血及挫伤。
术后CTA、手术骨窗重建及患者恢复情况：
图四、术后复查CTA、骨窗及患者恢复情况。
讨论：
脑血管病的治疗随着介入材料的发展已经全面进入血管内治疗时代，显微外科治疗方案只有不断追求微创化才能获得一席立足之地。在受限于经济条件或不能耐受抗血小板药物副作用的患者中，显微外科动脉瘤夹闭的优势尽显。本例患者既往有反复的胃痛病史，而患者动脉瘤颈较宽，如采用介入栓塞办法则需要支架辅助，权衡再三后术者及患者均倾向选择显微外科手术，为了尽可能达到微创的目的，对于此类Hunt-Hess III级以下的动脉瘤开颅手术可采用眶上外侧入路[7]。
该入路的优势在主要体现在多个方面：1.面神经额支可以较好的保护；2.颞肌剥离的范围一般控制在2cm以内，减少了颞肌萎缩发生风险；3.打开骨窗时不去除蝶骨嵴，不损伤脑膜中动脉的主干；4.术中亦能充分显露颈内动脉、视神经等重要结构，极大的保证了术中的安全；5.几乎可以到达所有翼点入路暴露的范围，足够处理Willis环前循环动脉瘤、部分后循环动脉瘤、前颅底及部分中颅底的肿瘤；6.显著缩短了手术时间，降低感染的风险，在既往的临床资料总结中均有报道[7-11]。
此例患者Hunt-Hess分级为III级，但术中我们遇到高颅压的困扰，此时麻醉医生的作用凸显，可通过脱水剂使用、过度换气、稳定生命体征等多种手段达到控制颅压的作用。同时术者需要采取的措施包括卷棉片技术保护肿胀的脑组织、尝试各种打开脑池释放脑脊液的方案，此例患者视交叉前置，视交叉池打开后无脑脊液流出，再次尝试第二间隙打开颈动脉池，因蛛网膜下腔出血较多，亦未能释放脑脊液，故采用终板池打开技术释放脑脊液。终板造瘘在本例患者中既起到术中降低颅内压的作用，同时根据我们既往的回顾性研究分析，亦有降低脑积水发生风险的作用[12]。颈内动脉后交通段动脉瘤瘤体多指向颈内动脉的外下或外后方，对于右手持动脉瘤夹钳的术者，右侧动脉瘤夹闭较左侧容易。在本例患者的动脉瘤夹闭中，术者采用左手持动脉瘤夹钳，在施夹的过程中垂直于载瘤动脉长轴，缓慢释放，边释放瘤夹，边向颈内动脉腹侧发力以减少动脉瘤残留风险。对于后交通动脉、脉络膜前动脉等分支血管的保护是该类病例治疗中必不可缺的措施。
对于动脉瘤夹闭效果的检测目前的手段较多，如瘤体直接穿刺确认有无动脉瘤夹闭不全、术中微血管超声和DSA检测有无瘤体残留或载瘤动脉及其分支血管是否通畅、吲哚菁绿造影结合Flow800软件分析评价血流情况[13]。该例患者我们采用了吲哚菁绿造影的办法检测动脉瘤夹闭效果，确认了瘤体无显影后无需再对动脉瘤体进行多余操作，这样能降低侧裂血管及动眼神经损伤风险。
动脉瘤显微外科夹闭技术的成熟掌握相较于血管内治疗道阻且长，但这一成熟的外科技术目前还不可或缺，只有更为微创化的显微外科在动脉瘤的治疗中才有可能扮演更重要的角色。
参考文献：
1.Hernesniemi J, Ishii K, Niemela M, Smrcka M, Kivipelto L, Fujiki M, et al. Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach. Acta Neurochir Suppl 2005, 94: 17-21.
2.Chen Z, Sun X, Lu T, Lu Z, Jiang M, Zhao C, et al. Comparison between modified lateral supraorbital approach and pterional approach in the surgical treatment of middle cerebral artery aneurysms. Chin Neurosurg J 2018, 4: 4.
3.王中, 朱巍巍, 周岱. 眶上外侧入路显微手术治疗前循环动脉瘤(附60例分析). 2011中华医学会神经外科学学术会议. 中国天津; 2011.
4.朱巍巍, 王中, 周岱. 眶上外侧入路显微手术治疗前颅凹肿瘤(附26例分析). 2011中华医学会神经外科学学术会议. 中国天津; 2011.
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