治疗金葡菌肺炎，首选哪种抗菌药物？

先说答案：甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）肺炎首选抗葡萄球菌青霉素类与一代头孢，如甲氧西林、头孢唑啉，而甲氧西林耐药的金葡菌（MRSA）肺炎首选万古霉素、利奈唑胺。

（根据抗菌活性青霉素类可分为 5 类，其中耐青霉素酶的青霉素，甲氧西林、萘夫西林、异恶唑青霉素等有个共同的特点：其 β-内酰胺环不易被青霉素酶所水解破坏，此类青霉素素对产青霉素酶的金葡菌仍然疗效，所以又被称作抗葡萄球菌青霉素类。）

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简单介绍一个病例：

女性，28 岁，孕 27 周，因咳嗽发热 6 天入院。

咳少量白痰，咳嗽时右胸刺痛，伴胸闷气急，发热伴畏寒寒战，Tmax 39.6 ℃，无咽痛、鼻塞、流涕。

门诊予「头孢西丁、阿奇霉素」输液 3 天，仍有发热，咳嗽渐加重。

查体：T 39.6 ℃  P 114 次/分   R 24 次/分   BP 120/78 mmHg ，脉氧  100%（吸室内空气），神志清，无紫绀，无杵状指，两下肺湿罗音，心率 114 次/分，齐，无杂音，下肢无浮肿。

血常规：WBC 5.05×109/L，N% 83%，L 0.70×109/L，CRP 72 mg/L

查 UCG（-）；

胸部 CT 示两肺多发渗出（图 1）。

图 1  患者入院时胸部 CT

入院后予阿莫西林/克拉维酸钾+阿奇霉素抗感染治疗。

入院第二天病情进展，出现胸闷气促，咳嗽加重伴淡血性痰，脉氧 84%（吸室内空气），血气分析 PH 7.47, PO2 54 mmHg, PCO2 25.4 mmHg, Lac 0.61 mmol/L（FiO2 21%）。

流感咽拭子 RT-PCR H1N1（+）。

痰培养检出 MRSA（图 2）

图 2 痰培养药敏报告

诊断 H1N1 流感病毒性肺炎，合并金葡菌肺炎、I 型呼吸衰竭，抗生素调整调整为奥司他韦+利奈唑胺，患者病情渐好转，治疗近 2 周后复查胸部 CT 见图 3。

图 3  治疗前后胸部 CT 对比，示两肺炎症有吸收好转。

简述金葡菌肺炎

金黄色葡萄球菌肺炎是由金葡菌引起的肺急性化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有慢性肺疾病者，流感病毒性肺炎后或儿童患麻疹时也易罹患 [1]。

金葡菌肺炎多急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰，可早期出现循环衰竭。胸部影像学可表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。

金葡菌肺炎属于严重感染，有研究发现 46.9% 的患者合并感染性休克，30 天死亡率可高达 46.9%[2]。

万古霉素、利奈唑胺 or 甲氧西林、头孢唑啉？

本文重点探讨金葡菌肺炎的抗菌治疗。

某同学的观点是：万古霉素、利奈唑胺是进口药，价格昂贵，自然效果非常好，是治疗金葡菌「王牌」，而甲氧西林、头孢唑啉是老药，价格低廉，效果较差，趋于淘汰。

此处敲黑板讲重点了啊，正确答案是：万古霉素、利奈唑胺是治疗 MRSA 的「王牌」，而治疗 MSSA 的「王牌」依旧是甲氧西林、头孢唑啉！

指南推荐

2007 年美国 IDSA/ATS 成人社区获得性肺炎指南 [3]：

• MSSA 首选抗葡萄菌青霉素类，次选头孢唑啉、克林霉素；
• MRSA 首选万古霉素 or 利奈唑胺，次选 SMZ。

2009 年英国 BTS 成人社区获得性肺炎管理指南 [4]：

• MSSA 首选氟氯西林 ± 利福平；
• MRSA 首选万古霉素 or 利奈唑胺 or 替考拉宁 ± 利福平。

2011 年美国 IDSA 治疗 MRSA 感染临床实践指南 [5]：

• MSSA 感染应选用 β 内酰胺类抗生素，除非对该类药物过敏。

2016 年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [6]：

• MSSA 首选苯唑西林、头孢唑啉等；
• MRSA 首选万古霉素、利奈唑胺。

理由依据

体外研究发现与 β 内酰胺类相比，万古霉素与利奈唑胺对 MSSA 体外杀菌活性较差 [7]。

很多体外试验、动物试验与人类临床试验发现，治疗 MSSA 感染与耐酶青霉素与一代头孢相比，万古霉素起效更慢、杀菌作用不完全 [7-10]。

金葡菌血流感染与感染性心内膜炎（IE）比较常见且死亡率较高，2017 年美国有 11.9 万例金葡菌血流感染 [11]，金葡菌血流感染与 IE 的比较研究较多，而金葡菌肺炎治疗的比较研究则相对较少。

C González 等研究了 6 年间收集到的 86 例金葡菌肺炎，其中 32 例为 MRSA，54 例为 MSSA。结果发现 MSSA 肺炎万古霉素治疗组的死亡率较氯唑西林（cloxacillin）组更高（47% vs. 0；P<0.01），多重变量分析示万古霉素治疗死亡的比值比（OR）为 14[12]。

MSSA 肺炎首选抗金葡菌青霉素类、一代头孢还有一个重要原因，是为了减少万古霉素、利奈唑胺不必要的暴露，减少耐药菌的产生以维持万古霉素、利奈唑胺的有效性，万古霉素、利奈唑胺保留用于治疗 MRSA 感染。

所以目前国内外指南 MSSA 肺炎治疗均首选抗金葡菌青霉素类或一代头孢，如甲氧西林、头孢唑啉等。

总结

1. MSSA 肺炎首选抗金葡菌青霉素类或一代头孢，如甲氧西林、头孢唑啉等，除非对该类药物过敏；
2. MRSA 肺炎则首选万古霉素或利奈唑胺；
3. 合理使用抗生素，减少不必要的暴露以避免诱导耐药。

参考文献：

1. 杨宝峰, 陈建国. 药理学 [M]. 第九版. 人民卫生出版社, 2018.

2. De la Calle C, Morata L, Cobos-Trigueros N, Martinez JA, Cardozo C, Mensa J, et al. Staphylococcus aureus bacteremic pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016;35:497–502. doi: 10.1007/s10096-015-2566-8.

3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S27-72. doi: 10.1086/511159.

4. Lim WS, Woodhead M, British Thoracic Society. British Thoracic Society adult community acquired pneumonia audit 2009/10. Thorax 2011;66:548–9. doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-200081.

5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52:e18-55. doi: 10.1093/cid/ciq146.

6. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). @@ 2016;39:253-279 AB. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

7. LaPlante KL, Rybak MJ. Impact of high-inoculum Staphylococcus aureus on the activities of nafcillin, vancomycin, linezolid, and daptomycin, alone and in combination with gentamicin, in an in vitro pharmacodynamic model. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4665–72. doi: 10.1128/AAC.48.12.4665-4672.2004.

8. Cantoni L, Wenger A, Glauser MP, Bille J. Comparative efficacy of amoxicillin-clavulanate, cloxacillin, and vancomycin against methicillin-sensitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditis in rats. J Infect Dis 1989;159:989–93. doi: 10.1093/infdis/159.5.989.

9. Apellaniz G, Valdés M, Perez R, Martin F, Soria F, Garcia A, et al. Comparison of the effectiveness of various antibiotics in the treatment of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus experimental infective endocarditis. J Chemother 1991;3:91–7. doi: 10.1080/1120009x.1991.11739072.

10. Chambers HF, Miller RT, Newman MD. Right-sided Staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug abusers: two-week combination therapy. Ann Intern Med 1988;109:619–24. doi: 10.7326/0003-4819-109-8-619.

11. Staph infections can kill. https://www.cdc.gov/vitalsigns/staph/pdf/vs-0305-staph-infections-H.pdf.

12. González C, Rubio M, Romero-Vivas J, González M, Picazo JJ. Bacteremic pneumonia due to Staphylococcus aureus: A comparison of disease caused by methicillin-resistant and methicillin-susceptible organisms. Clin Infect Dis 1999;29:1171–7. doi: 10.1086/313440.

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