【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证16~19
《伤寒论》条文解读 太阳病脉证16——19
文/张进民
第16条 太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
这条指出了坏病的治疗原则。《伤寒论》三分之一的篇幅是讲误治之后的坏病，故钱天来认为该条宜冠于中风诸误治之前。
「太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之」。到这是一段，是讲太阳病误治后形成坏病的治疗原则。
“太阳病三日”，是患太阳病大概三天了。
“已发汗”太阳病当发汗嘛。发汗没好，如果表不解，你还得想法子给他服桂枝汤。就是三天的功夫，发汗他还没好，他就是若吐、若下、若温针，乱来一阵，这个病决不会再在表了，它是逆治而成的坏病。
“桂枝不中与之”，前面已发汗，可能用过麻黄汤。一般情况下，病人有表证用过麻黄汤仍不解，断为表证仍在者，即使需要再解表，也只能用桂枝汤，而不能再用麻黄汤了，仲景担心医者不认识坏病再投桂枝汤，故在此叮咛“桂枝不中与之也”。再者，坏病，其证可能发生变化，但发热还没有解除，误导医者一误再误，分不清表里，而再投桂枝汤。
「知犯何逆」面很广，不是光问他是怎么治坏的，那个是可以问的，不是不可以问的，主要的还是在这个结果，他是津液亡失太厉害的变化成里虚证啊，或者由于这种错误的治疗而邪入内呀，可能是发生陷胸汤证了，或是发生阳明证了，或者发生阴寒重症，这都不一定的，这都是治逆的结果。「知犯何逆」，让你考察这些东西，随证治之，这是中医辨证的主要精神，这句话不要把它轻易放过了。中医治病就是随证治之，不是你拿脑瓜想。那么有什么证，你就应该怎么治，现桂枝汤证用桂枝汤，现承气汤证用承气汤，这叫随证治之，随所现之证而来治疗，不是你那么想，那不是中医辨证，这句话很重要，这句话它是贯穿全书。
所以刚才讲这个桂枝汤，在临床上你遇到桂枝汤证，这个证候合适，你就用你的，什么病都是，随证治之嘛。
底下这又是一段了，「桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也」，
这一部分接上一部分，不中后与桂枝汤，除解释桂枝汤是解肌的，而不能治疗误治后的所有坏病外，并与麻黄汤做了区别。同是治疗太阳病，桂枝汤是解肌的，是治疗太阳中风表虚证的，而麻黄汤是治疗太阳伤寒表实证的，仲景提醒医者一定要识别这两方证的不同，不要造成失误。
温针，是古人的一种针法。据王纶《名医杂著》说：“温针是楚人之法，其法针于穴，以香白芷作为圆饼，套针上，再以艾蒸之。”张仲景是南阳人，与楚临近，故提及温针之法。太阳病不解， 用温针，估计是没有办法的办法。
第17条 若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
酒客病是长期饮酒引起的疾病，得酒毒，这个人就大便不通了，那么人也是汗出。那么这一类的病，它是因为酒这个东西蕴湿蕴热，它由里往外蒸，所以也出汗，但你拿它当桂枝证可不行。所以病酒的人，因为他老是喝酒造成他里边蕴湿蕴热而汗出，这个它是在里呀，而桂枝汤它是解外热，里热千万不能用。
「得之则呕」，这个病酒的人他喜清凉啊，他里头有热嘛，有湿有热，所以不喜甘温。可这个桂枝汤是甘温药啊，甘温除热，除表热、除外热，而且还得精气虚，精气不虚用着都不行。酒客要用它呢，怎么样子，反助其热，壅逆于上啊，一定要呕的。这个甘药多壅，壅者往上壅啊，这再加上温，里头还有热，那以热治热，非吐不可。
体内湿热者不能服桂枝汤，关于这一问题，注家有两种意见，一种是酒客病人患了太阳中风也不能用桂枝汤，因为体内有湿热，甘味药助湿生热，即使用桂枝汤也得把甘草、大枣去掉，加上葛花等解酒药。另一种认为酒客病在证候上类似桂枝汤证，也会出现发热、恶风、干呕，但病因病机各异，仲景在这里告诉大家，不可与桂枝汤，用桂枝汤会导致呕吐，这也是桂枝汤承前一条的又一禁忌证。
这就说明咱们要是平时看病啊，也不能片面看问题。哎呀！说一出汗就是精气虚，看着出汗了就用桂枝汤，这可不行啊，那可是出错误的，这必须要全面观察，第一个确定它是太阳病，太阳病发热汗出，那你可以用桂枝汤。没有，不是太阳病，里热的问题，那用它坏了，一定要呕的。
第18条 喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。
（此处后人断句方式不同，如：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，“喘家作（中风），桂枝汤加厚朴杏子佳”，但是表达的意思没有根本性变化。）
喘家，平时就有喘的人叫喘家，，如果患太阳中风，他平时就喘，当然他得外感了还是喘，你对这个喘也得照顾，所以用桂枝汤那是必然的了，你还要加厚朴杏子才好。这是桂枝汤的一个兼夹证，也就是新病太阳中风，兼夹素患咳喘宿疾的治疗方法。从加厚朴、杏子的语气来看，加厚朴、杏子并不能从根本上治愈平素咳喘宿疾，但加上它可利肺、下气、定喘。新疾旧患两兼顾，效果会更好些。示意后人不可以麻黄汤一概治喘，不分表里虚实。
第19条 凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
这是警戒，里热吃桂枝汤，一定吐。说明肺胃阳盛阴壅。桂枝汤辛甘助阳，再服桂枝汤，恐其后来热壅肺胃，出现吐脓血。刘渡舟认为，凡服桂枝汤呕吐者，可能患有内痈，或为肺痈，或为胃痈。这个发汗啊，伤津液，津液少了里热反倒更热。《金匮要略》‧肺痿肺痈》那节就知道了，他说热在上焦为肺痿，这个肺痿怎么来的，就是热在上焦。那么底下他又说了，肺痿之病从何得之？他说或从发汗，或从消渴，或从快药下之啊，这都是伤津液。里热，你再伤他津液助其热，这个没有不伤害肺的，因为这个肺为嫩脏，容易为热所伤，另一个热还伤血脉，那么血气凝滞，它就要为痈脓之变。
这个就是内热的，你要拿那个甘温药，让它往上呢，壅于上，准伤肺。这不是说吃一回药就这样子，他是本身里热已经颇甚，那么如果服了桂枝汤后他吐了，说明这个热往上壅的相当严重了。那么如果这个热久久不去，其后必吐脓血，所以这个应该戒甚啊，这个危害呀相当严重啊。这个桂枝汤不能治里热，里热攻表，这根本就不行的，况且桂枝这种甘温药更不行。