规范创面换药 增强再生技术疗效

北京市宣武中医医院烧伤创疡科 张勇

　　在临床中我发现，之所以大多数烧伤创面越治疗越严重，是因为创面处理不当、换药技术不规范。因此，规范创面换药应引起医护人员的高度重视。医务人员应注意用药时间、掌握换药方法，并关注常被忽视的问题。

用药时间：伤后4小时内最佳

　　应用再生医疗技术治疗，用药时间应尽早，一般在伤后4小时以内用药最佳，目的是抢救烧伤创面的瘀滞带组织，防止其进行性坏死，保证创面组织再生修复。

　　针对创面液化物，每隔4个小时清除1次，做到“三个及时”，即及时清理液化物，及时清理坏死组织，及时供药。这一观点已被写入再生医疗技术换药技术相关指南，成为指导临床工作的理论基础。

　　在临床工作中，如何更好地运用这个理论？笔者认为，针对急诊烧伤患者，要严格遵守换药时间；针对曾在外院治疗的患者或非急诊烧伤患者，应根据具体情况，综合考虑患者烧伤时间的长短，烧伤面积的大小，烧伤部位与创面情况，患者体质等因素来确定换药时间。

　　一般情况下，渗出期创面、暴露治疗创面的换药时间为4小时左右；烧伤中期创面或半暴露创面的换药时间为6~8小时；修复期创面或包扎治疗创面的换药时间为12~24小时；针对需要特殊治疗的创面，如应用加压包扎法等方法治疗，换药时间为3~5天。

　　在决定换药时间的因素中，更重要的是创面渗出情况，保证创面生理性再生修复，既要保证创面生理湿润环境，又要防止渗出物浸渍。因此，观察创面渗出情况是掌握换药时机的重要依据。

换药方法：遵守防止创面浸渍原则

　　换药方法主要根据患者受伤时间，烧伤部位与创面面积，患者年龄与病房条件等情况而定。

　　一般情况下，针对大面积重度烧伤患者与躯干部位烧伤患者，多选择暴露方法治疗；针对四肢、中小面积烧伤患者，可以选择半暴露方法或包扎方法治疗；针对小儿烧伤，多选择包扎方法治疗。

　　无论选择哪种换药方法，都需遵守防止创面浸渍的原则。因此，要细心观察创面变化，发现创面上有渗出物积聚，要及时换药，减少创面细菌量，阻止坏死组织产生炎性介质和毒素被人体吸收，促进创面愈合。

　　如果选择加压包扎疗法，要严格选择适应证与包扎时机。加压包扎疗法主要适用于四肢、躯干部位深Ⅱ度或浅Ⅲ度烧伤所形成的肉芽创面，创面面积一般不超过人体皮肤总面积的10%。加压包扎法一般选择创面渗出少、肉芽创面有散在皮岛出现时实施。

　　换药时要注意以下几点：均匀涂抹药膏，厚度为1~2毫米；用生理盐水反复冲洗创面，然后用纱布蘸干；为创缘皮肤消毒包扎时内层用一层网纱，外层加敷料及棉垫；包扎压力适当，在不影响血液运行的情况下，适当加压包扎。

　　加压包扎疗法促进创面愈合的作用机制是，该疗法为创面创造了良好的生理湿润环境，使其再生修复。适当加压有利于创面相对闭合，从而显著加快创面的愈合速度。近些年，国内外学者都在探讨生理湿润环境对创面愈合的影响与作用。

　　肉芽创面实行包扎疗法可促进创面早期愈合，从微循环重建角度分析，新生的血管攀会被包扎疗法压平，易于新生皮肤“爬行”愈合。但这种方法改变了烧伤创面立体式愈合机制，会影响愈后皮肤质量。

技术操作：换药遵守“三不原则”

　　无损伤换药技术操作遵守“三不原则”。先清除脱落的坏死组织及创面分泌物。在清除坏死组织时，动作要轻柔准确，因为当镊子和剪刀触及创面时，患者疼痛感强烈。

　　每次换药要做到创面上不积留残存的坏死组织，不积留液化物，不积留剩余的湿润烧伤膏，做到既要清理干净创面残留物，又不能损伤正常创面组织。

　　清创后再涂抹湿润烧伤膏，药膏要涂抹得均匀一致，使创面保持湿润，不能裸露创面，更不能使创面处于干燥环境。

　　保护纤维隔离膜。创面的纤维隔离膜有两种来源：一是湿润烧伤膏促使坏死组织液化并发生生化反应所产生的酯类物质。二是创面渗出血浆形成的脂蛋白结合物。

　　该膜紧贴创面表层，保护创面的生理湿润环境，实现创面再生修复。只有在形成纤维隔离膜的状态下，创面深层的微循环结构才能以毛细血管树的形态再生，从而为原位干细胞再生形成的原始皮肤胚胎基和皮岛输送营养，促进他们发育扩展，实现创面愈合。所以，清创换药时要特别保护纤维隔离膜。

　　医护人员要有责任心。医护人员要注意换药中的每一个细小环节，包括换药时间与换药方法的选择。医护人员的换药技术要精良，不仅操作准确，还要密切观察创面变化，体会患者心理，才能更好地发挥再生医疗技术的优势，减少或防止创面感染，提高临床疗效。