柴胡桂枝汤治疗失眠案
柴胡桂枝汤治疗失眠案
作者：郫县中医院老年科主任 肖义萍
患者，浦某，女，51岁。
初诊：2016年6月15日
主诉：失眠3年。
现病史：3年前患者因心情不畅出现入睡困难，睡眠浅易惊醒，夜间入睡最多3-4小时，严重时甚至通夜不眠，伴梦多、心烦易怒、头昏、胸中不适、喜叹气、便秘等症，不伴潮热出汗、心悸、怕冷、口干、口苦等症，多处求治，口服中西药治疗效果差，在口服安眠药（具体药名不详）1片qn情况下仅能入睡5小时，仍有心烦、头昏、喜叹气、胸中不适等。刻诊：失眠、多梦、头昏、心烦、叹气、便秘，小便正常，舌质瘀黯，苔黄白腻，脉弦。
既往史：平素身体健康，性情抑郁多虑，42岁停经。
辨证论治：
中医诊断：不寐
西医诊断：焦虑证
辨证：阴阳失调，气机不畅
治法：调和阴阳，调畅气机
方药： 柴胡桂枝汤加味
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 赤芍15g
党参30g 黄芩15g 法半夏30g 薏苡仁40g
大枣30g 炙甘草15g 生姜3片
3剂，煎服方法：每剂加水1000ml，水煎取汁共600ml，分三次空腹温服，每日一剂。
二诊：2016年6月23日
患者诉睡眠好转，已停服安眠药，夜间能入睡5-6小时，睡眠仍浅，精神状态及心情好转，头昏、心烦、叹息症状明显减少，便秘解除，现每日一次大便。病员治疗效果显著，效不更方，续前方加减。
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 党参30g
黄芩15g 法半夏30g 薏苡仁40g 大枣30g
生姜3片 赤芍15g 首乌藤30g 炙甘草15g
3剂，煎服方法：每剂加水1000ml，水煎取汁共600ml，分三次空腹温服，每日一剂。
三诊：2016年6月27日
患者诉睡眠进一步好转，睡眠香，现夜间能入睡8小时，精神状态及心情佳，头昏、心烦、叹息症状完全消失，大便正常。病员治疗效果显著，效不更方，续前方加减。
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 党参30g
黄芩15g 法半夏30g 薏苡仁40g 大枣30g
生姜3片 赤芍15g 首乌藤30g 远志15g
炙甘草15g
3剂，煎服方法：每剂加水1000ml，水煎取汁共600ml，分三次空腹温服，每日一剂。
三诊后口服上3剂中药后，患者睡眠完全恢复正常。
按：患者中年，绝经期女性，以“失眠3年”为主诉，以停经后心情不畅为诱因，症见: 失眠、多梦、头昏、心烦、叹气、胸中不适，便秘，小便正常，舌质瘀黯，苔黄白腻，脉弦。辨证为中医“不寐”。《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。” 《灵枢· 素问》曰：“ 卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧。阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”可见阴阳的交替接续，卫阳与营阴的交合是人体正常睡眠的基础。而营卫失和，阳不入阴，阴阳失交则是失眠的病理基础。《张氏医通》曰：“ 平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”。而患者为绝经期妇女，冲任二脉虚损，阴衰阳盛，阴阳失调，阳不入阴；再加患者平素性情抑郁多虑，情志不舒，肝气不畅而致气机失调，气机郁结化火，扰乱心神，故见失眠、多梦、头昏、心烦易怒。肝气不疏，故喜叹气。火邪伤津，故见便秘。气机郁滞，血行不畅，瘀血内生，故见舌质瘀黯。苔黄为肝郁化火之征，脉弦主肝。纵观舌脉征病位主要在心、肝，病机为阴阳失调，气机不畅。治疗应当调和阴阳，调畅气机为法。方选柴胡桂枝汤加味。
方中柴胡：辛苦凉，《神农本草经》言：“ 主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。” 《名医别录》“ 五脏间游气，大肠停积” ；《本草经百种录》称其为“ 肠胃药也……以其气轻清，能于土中疏理滞气。” 都明言其调气之功。李时珍《本草纲目》有“ 脾喜芳香，肝宜辛散。脾气舒，则三焦通利而正气和；肝郁散，则营卫流行而病邪解。” 明确指出疏肝解郁的作用点在于调畅营卫运行。黄芩：苦寒，可清泄胃热，与柴胡相合同半夏、生姜配伍，有辛开苦降之妙，而辛开苦降法是治疗胃疾特别是气机阻滞的常用大法。桂枝：性味辛甘温，归心、肺、膀胱经。《神农本草经》言；“ 主上气咳逆，结气喉痹呼吸，利关节。” 其调气之功已初露端倪。李东垣称为“ 气之薄者，桂枝也……气薄则发泄，桂枝上行而发表。” 一个“ 泄” 字，其流动气机之功显露无遗。《本草纲目》云：“ 桂枝，透达营卫” 张锡纯在《医学衷中参西录》中尝说：“ 桂枝善抑肝木之盛，使不横逆；又善理肝木之郁，使之柔达。” 能疏肝是因为其味辛，《内经》言“ 肝苦急，急食辛以散之。” 更体现其行气解郁、调畅营卫之功。桂枝白昼振奋阳气，使卫气行于表，而主乎外，夜晚通达营郁，使营与卫和，以达营卫调和之效。方中桂枝与柴胡相配，能起到加强柴胡疏畅气机之功。柴胡疏肝，桂枝能温振脾阳，两药合用，能调和肝脾。芍药：性味苦酸凉，归肝、脾经。《名医别录》谓之：“ 通畅血脉，缓中” ，《日华子本草》则谓之“ 退热除烦” ，《注解伤寒论》载：“ 酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪气” ，“ 芍药之酸收，敛津液而益荣” 。据此，白芍酸收可纳卫入营，疏通血脉，可决渎壅塞，畅通营卫运行的道路，退热除烦，可消除患者的烦躁情绪，达到心定神安之效。白芍与桂枝合用，历来被视为调和营卫之对药。桂枝辛甘温，其性属阳，与卫气属性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒，不论滋阴还是泄邪破瘀，其性偏阴，正与营气属阴相合。所以两药为调和营卫之对药。方中柴胡入肝胆经，疏肝解郁，调畅气机，白芍敛阴养血柔肝。白芍与柴胡相配，既可敛阴和阳，条达肝气，而又使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。柴胡调气疏肝，白芍养血益脾营，两药合用，能起到调理气血，调理肝脾之功效。半夏、生姜：半夏味辛性温燥，质润。历来有止呕圣品，化痰妙药之称。半夏味辛性散，不仅上升，亦可旁开，可散其结滞之气，使出入正常，升降可复，自然呕止，故小柴胡汤喜呕用之不为止呕，而为开结，结去气畅则呕自止，观《内经》用半夏汤治失眠可得其理。因为不寐按《内经》理论是卫气不能入于阴分而成，“ 治之奈何?伯高日：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。” 疏通阳气出入的道路，所以半夏汤方后注云“ 汗出则己矣” 。汗出就是“ 阴阳己通” 的证明，可见半夏具有疏通表里，畅利营卫之功效。生姜气味辛微温，与半夏常相须为用。人参、大枣、甘草：三药味甘温，补益脾胃，助其枢转，以利气机升降出入。有补而行之之妙用。正如陈修园说：“ 少阳为枢，而所以运此枢者胃也。小柴胡汤中之参枣，是补胃中之正气以转枢。” 方中薏苡仁与半夏合为半夏秫米汤，以沟通阴阳、和利营卫。全方共凑调和阴阳，调畅气机之功。
柴胡桂枝汤始见于《伤寒论》146条，“ 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 柴胡桂枝汤由柴胡、桂枝、人参、黄芩、半夏、芍药、生姜、大枣、甘草组成，系由小柴胡汤合桂枝汤各取半量而成。本方原是张仲景为太少合病所设，以小柴胡汤和解表里，桂枝汤调和营卫、解肌发表，从而达到表里双解的目的。故本方能调和营卫、和解表里、斡运枢机。小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病的主方，而少阳多郁，郁则气机升降出入之机失于活泼，“ 百病生于气” ，故气机失调则百症丛生。桂枝汤为治疗太阳中风的主方，可调和营卫，具有调和气血、燮理阴阳之功。故小柴胡汤和桂枝汤合方可以使气机调畅、营卫气血调和。对于阴阳失调，脏腑失和，气机不利所致失眠症，柴胡桂枝汤以桂枝汤调和营卫，调理脾胃阴阳；以小柴胡汤和解表里，斡运枢机，使表里调和，气血流通，阴平阳秘。而且本方温而不燥，补而不腻，理气而不伤正，契合气机失调型失眠症的病机特点。