伤寒论、金匮要略自学课程录（97）
伤寒论、金匮要略自学课程录（97）
第十四章、厥阴病
第二节 厥阴方证
5、半夏泻心汤
【组方】：半夏半升(65克)，黄芩，干姜，人参，炙甘草各三两，黄连一两，大枣十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
今天起将接连学习几个泻心汤。泻心汤关联着“心下痞”，所以首先谈一下心下痞。今天说的心下痞，不包括大小结胸，大小结胸，特别小结胸也与心下痞有关，但那在“结胸”专题中学习过了。
我们学过伤寒论131条，“病发于阳，而反下之，热入而作结胸”，阳性病过早使用下法，会导致结胸，也可能会导致心下痞。心下痞也有自行发展而成，不一定非得经过误下。
痞者，闷胀也。痞硬者，不但闷胀，用手按之觉得有抵抗。痞硬痛者，还有疼痛。
有单经病的心下痞，也有合病的心下痞，与六经都有关系，与虚实寒热也都有关系。不要一见心下痞，就以为是“太阴”，正如一见津虚，也认为是太阴，都有问题。
单经的心下痞，比如已经学习过的大黄黄连泻心汤证（154、164）、三黄泻心汤证（金匮惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇），这是所谓“热痞”，证属阳明，这两个心下痞而按之濡（不硬），里面是“气痞”，没有实质东西，是邪热入内造成。还有一种热痞，是水热邪结的实痞，心下痞硬，并且引胁下痛，这是十枣汤证（152）的心下痞。
单经的心下痞也有虚寒性的，属于太阴。如旋覆代赭汤证（161），是胃虚造成的心下痞硬，用了人参。还有理中汤或丸（396），也是心下痞。茯苓四逆汤证（69），有心下痞硬的人参证。厚朴生姜半夏甘草人参汤证（66），心下痞满，是虚胀。
合病的心下痞就更多了。
先看少阳阳明。大柴胡汤证（165），心下痞硬，是热痞实痞，不用人参。
太阳太阴。苓桂术甘汤证（67），这是水邪实痞，虽有痞硬，实证也不用人参。桂枝人参汤证（163），心下痞硬，这是虚证，用了人参。
阳明太阴。枳术汤（金匮水气病篇），水邪实证。
少阴太阴。真武汤证（82、160、316），真武汤有饮，但不一定非有心下痞，有时可或见心下痞硬，水邪实证故亦不用人参。附子汤证（304、305），这个有人参，区别于真武汤，附子汤与真武汤两者共同点都是里有虚寒，有水，小便不利，心下悸，四肢痛或腹痛，但附子汤中有人参，偏于胃虚，有心下痞硬，而真武汤有生姜无人参，偏于有呕、恶心、水气重（身瞤动，振振欲擗地者）。
厥阴。刚学过的干姜黄芩黄连人参汤证（359），有心下痞硬。还有就是接下来将学习的半夏泻心汤证（149）、生姜泻心汤证（157）、甘草泻心汤证（158）、附子泻心汤证（155）、黄连汤（173）。
心下痞各证均非危重，以现代医学的眼光，认为是细菌毒素所致胃肠功能紊乱，一般考虑用抗生素去“杀螺旋杆菌”，杀来杀去，把益生菌也杀死光光，把人也杀得更加虚弱。从中医的眼光看心下痞表现各异，有阳有阴，有热有寒，有寒热错杂，有单经，有合病，有虚有实，有水有气，治法也随之各别，事实证明，对于心下痞这类病的诊治，中医要远远强于现代医学。
【关于半夏泻心汤讲课】：
伤寒149：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
【解读】：这条既提出半夏泻心汤，又把大陷胸汤、柴胡汤、半夏泻心汤联系起来比较。
“伤寒五六日”，这是仲景论广。太阳病到五六日是去表内传的时候了，“呕而发热”，则确定为传半表里少阳，小柴胡汤证已备（柴胡四证但见一证便是）。需要进一步说明，呕也有许多情况。若单呕无热，则不是柴胡证，是有太阴停饮的小半夏汤证；若无热呕而头痛，则是太阴吴茱萸汤证；阳明胃家实也有呕的可能。“呕而发热”，才是小柴胡汤证。
少阳又有点里实，可以用大柴胡，而不能用承气，可是医生用承气去下之，下之后，假若柴胡证还在者，得赶快改正错误，可复与小柴胡汤，不过其人经历了误下而虚弱，故服了小柴胡也必定蒸蒸而振，出现所谓战汗的瞑眩状态，遂即发热汗出而解，并非说小柴胡是发汗剂。假若下后心下满而硬痛者，则已成阳明大结胸，宜以大陷胸汤主之。假若下后心下满硬不痛，按之痛者，则成阳明小结胸，宜以小陷胸汤主之。若只心满硬不痛，按之亦不痛者，则为上热下寒之痞，不能续用柴胡汤了，宜半夏泻心汤。这是条文解读。
在这条只是提一个心下满（硬），不是半夏泻心汤全证。全证：心下痞满硬不痛，按之亦不痛，或有呕，或腹鸣肠鸣，或塘泄。
这里提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法，宜细研。
柴胡证是“胁满”，两侧，不是心下。大陷胸汤证，心下满而硬痛，也包含有“胁”，而且有时面积很大。半夏泻心汤证只是心下虚性硬满而不痛。心下虚性硬满，是人参证。也有邪热内陷，是胃虚邪凑，故组方里面有黄芩、黄连。
半夏泻心汤组成，半夏、黄芩、人参、干姜、甘草、黄连、大枣。胃虚心下硬，有邪，客邪之气都往胃上去，所以用黄芩、黄连去热邪解痞止利。半夏、干姜辛温驱饮止呕。人参合甘草大枣健胃安中。人参的使用，有虚性的心下痞硬，只是心下热痞则不用人参。
有呕者亦可加橘皮，有渴者可加石膏，若寒可加附子，若不溏泄，可将干姜改生姜。