伤寒论、金匮要略自学课程录（52）
第四章、太阴病
第二节 太阴病方证
一、四逆辈、腹部寒痛
7、通脉四逆加猪胆汁汤
【组方】：炙甘草二两，生附子大者一枚（15克），干姜三两，强人可四两，猪胆汁半合。上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服。其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。
该方证病机里虚寒脉微欲绝。猪胆汁为一有力的苦味亢奋药。苦入心，当更有作用于心衰。加于通脉四逆汤，故治通脉四逆汤证沉衰更甚，而脉微欲绝，或脉不出者。
冯世伦先生认为通脉四逆加猪胆汁汤应归属阳明太阴，他认为猪胆汁有清热作用，亦必其有上热方能用之。此意见可参考研究，特注明。
伤寒390：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
【注】：这条是接着388「吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之」，用四逆汤后，吐利止，「汗出而厥，四肢拘急」症状还在，从「脉微欲绝者」看出乃亡津血心衰虚脱之像，这时必须用大热药通脉四逆加猪胆汁汤恢复阳气了。
据胡老说猪胆汁虽寒但却滋阴而不伤阳气。
伤寒315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止、厥逆无脉、干呕、烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。
【注】：胡老认为「白通加猪胆汁汤主之」，当改「通脉四逆加猪胆汁汤主之」。
少阴病下利，是发展成少阴太阴并病了。白通汤是表里双解的方证，葱白是用于发汗解表的。如果少阴太阴并病下利，只要手足温，或者脉浮，是可用百通汤的。但这条脉微，或者手足冷，就要舍表救里，用百通汤就不妥了。这是根据286条「少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之」那条所说。吃完白通汤后利不止，厥逆无脉，干呕烦者，这是亡阳虚脱重症，和390条一样需用通脉四逆汤加猪胆汁。此方从生附干姜量上看就是重剂，即使如此，还是可能出现下面情况。「服汤，脉暴出者死，微续者生」，脉暴出者死，这个是常识：灯欲灭而焰反彰。脉微续者反而是脉证相符合，故生。
8、附子粳米汤
【组方】：炮附子一枚，半夏半升（65克），甘草一两，大枣十枚，粳米半升。右五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓。温服一升，三日服。
病机里虚寒、或兼有寒饮而痛。附子温中祛寒，半夏逐饮止呕，粳米、大枣、甘草安中止痛，故此治里有寒饮、呕吐、逆满而腹中痛者。
金匮·腹满寒疝宿食病10：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
【注】：寒疝，包括了很多现代说的病。比如小肠疝气，是体弱组织松弛，肠子或脂肪漏下卡在阴瓤那里，很疼，但这并不是寒。再如肠梗阻，肠子松弛，疝痛时四肢冰冷，这是器质性病变，也不是寒。又如虫疝，蛔虫入胆道，要用大建中汤，虫子遇到蜀椒、干姜，就会出来。还有一种疝痛，剧痛，遇寒则发，这个就与寒有关了。与寒有关的典型寒疝，腹中有寒气，同时也有水气，肠鸣且痛，胸胁逆满，呕吐。结合上面提到的小肠疝气、肠梗阻、肠折叠等，都和肠腑闭塞有关。
对于寒疝，西医只能动手术，中医不用。比如用附子粳米汤。这个组方既用于寒疝，也用于一般虚寒肚子痛。其中附子不仅祛寒，更重要是振兴机能的沉衰。甘草、大枣、粳米都是甘缓止痛药。
本方治腹痛、呕吐，有似大建中汤方证，不过大建中汤证痛在上腹而上及于心胸，本方证痛在下腹，则不及于心胸。若寒疝痛剧上及心胸者，可以此二方合用。
9、甘草粉蜜汤
【组方】：甘草二两，粉一两，蜜四两。右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉、蜜，搅令和，煎如薄粥。温服一升，瘥即止。
该方证也针对里虚寒腹痛。粉当是铅粉，有毒。以上按古法一剂分二服，若按今法，各药宜减半用。铅粉杀虫，甘草蜂蜜既能止痛，又以甘草而诱杀虫。
金匮·趺厥手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病6：蛔虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。
【注】：粉即铅粉，有毒，可用白芨取代。这个药方不仅能驱虫，还能治胃疼、胃溃疡。把甘草和白芨先用水煮成一茶杯，去渣，加蜜再煮，把水分烤一烤就可以用了，疼的厉害的一次全吃，不利害就分2次吃，特别顽固的胃疼，吃上都好。因为大量用甘草，不疼就停药，吃多了容易肿腿，甘草影响小便，所以利尿药用甘草很少，五苓散，猪苓汤里都没有甘草。用这个药时，如果病人有水肿，甘草药量不要太多。
甘草蜂蜜治心腹痛、胃脘痛疼急迫而胀满不甚者有奇效。本方去铅粉，加白芨10克，可治溃疡病剧痛者。
10、赤丸
【组方】：茯苓四两，炮乌头二两，半夏四两。一方用桂，细辛一两。《千金》作人参。右四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大。先食酒饮下三丸，日再、夜一服；不知，稍增之，以知为度。
该方也同样用于里虚寒腹痛。茯苓半夏逐饮。乌头、细辛驱寒，治寒性腹痛停饮明显者。
金匮·腹满寒疝宿食16、寒气厥逆，赤丸主之。
【注】：寒疝既有寒又有水气，腹中疝痛，又四肢厥逆，赤丸也主之。方中茯苓半夏消肿去水起疏通作用，乌头、细辛去寒，标本兼治。注意，后世认为半夏、乌头属「十八反」，但仲景在这里使用了，这是个需要反思的问题。
11、大乌头煎
【组方】：乌头大者五枚，以水600毫升煮去滓取200毫升，内蜜400毫升煎，取400毫升。强人服140毫升，弱人服100毫升。不瘥，明日更服，不可一日再服。
此方两味药：乌头和蜜，乌头的治疗类似附子 ，祛沉寒，振奋机能，力量比附子更加有力，蜜在这个方子的使用是缓解疼痛和解乌头的毒性。
金匮·腹满寒疝宿食病17：腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。
【注】：腹痛，脉弦而紧，弦主半表半里，也主寒，紧主寒，邪盛，也主实，在此为寒实于里。因为里寒，胃气虚，妨碍气血的生发，因此卫气和营气一定受到削弱，所以病人「恶寒」，这是脉弦之应。里虚寒胃的消化功能较弱，胃排空比较慢，所以「紧则不欲食」。或沉而紧，属寒实，紧者不欲食。寒邪盛、胃气虚相互影响、交争，所以产生剧烈的腹痛，这就是寒疝。寒疝腹中绕脐痛，为绞痛。绞痛的同时出冷汗（热汗黏而不清澈，冷汗色白易流），手足厥冷，其脉沉弦，大乌头煎方主之。这是治寒疝最重的方剂。不愈，明日更服，一天不要吃两次。乌头有毒，服后会冥眩甚至呕吐。蜜煎能缓痛，又能解乌头之毒。
【讨论】：
1、乌头有毒，因此此方在使用的时候必须特别注意：A）乌头不要打碎，怕溶于水的成分更多。用水三升煎乌头，煎到一升，把乌头去掉。B）必须蜜煎如法：取出的一升加入二升蜜继续煎，煎到水气尽，即是水分蒸发，只剩下蜜。叫乌头煎蜜。C）不可一日服两次
2、胡老书中讲道用川乌，毒性没有那么大，相对安全一点。
【插曲：医案】：
【医案1、两个婴儿病案】：
患儿甲（11个月），鼻塞2个月并加重，无寒热，无咳喘，别无它证。医与药一日半愈。
患儿乙（2周）昏睡不已，家长诉患肺炎经西医点滴和青霉素治疗，病已，随之又发热昏睡，咳喘、无汗，医与药亦一日半愈。
甲案鼻塞为有表闭证。无它证者，当指无里证、无半表里证。又，鼻塞已2月，既然没有记录病情由表入里或入半表里的「它证」，只能判病仍在表。无寒热者，婴儿难以获知恶寒、头项强痛否，暂且推测为发热恶寒不明显，正邪势均力敌，且邪不重。现虽鼻塞加重，但无明显寒热，也可判邪不重。接着辩表证阴阳，因为鼻塞加重，这是向亢奋性反应发展，加上婴儿又是纯阳之体，因此更多支持其为表阳证。对于虚实，也无进一步佐证，当分两种情况。1、若为无汗表实，有「或未发热、或已发热」的太阳伤寒条文来支持属于麻黄汤证；2、若自汗出则为桂枝汤证。于是，1、与麻黄汤；2、与桂枝汤。还有第三种折中方案，可视为轻证太阳表实（即使表虚也无大妨），用时方的三拗汤，也就是麻黄汤去桂枝，这样能左右逢源，兼顾1、2。
案底：医生（姜宗瑞）与麻黄汤，每次一二勺，一日半愈。
乙案述患者肺炎经过西医治疗（点滴和抗生素），所谓「病已」者其实是「病未已」，西医的寒凉之药伤了患儿正气，故复发热、咳喘、表实无汗。记录未提里证或半表里证，如果有，当属重要内容，不应不记录，故权当无里证、无半表里证。剩下问题就是表之阴阳了，记录也未提脉，但从患儿昏睡不已可判病情已入阴证的可能性最大，是与麻辛附呢还是麻甘附？从患儿「发热」判还当脉沉，与麻辛附更加靠谱。
案底：医生（姜宗瑞）与麻黄细辛附子汤，每次一二勺，一日半愈。
【医案2、患者不发热案】：
患者不发热，恶风寒厉害，重裘向火，脉浮紧，苔薄白润。别无记录。前医辩阴阳错，投药无效，症状未变，后医另出方，一剂知，二剂愈。
分析1：本案无热，由此联想「发于阴也」，故假设「无热、恶寒、脉浮紧、反汗出、苔薄白润」，根据283可辩少阴，苔证只是个参考。283无方，显然不能用麻附辛或麻附甘，只能在桂枝加附子、桂枝去芍药加附子、桂枝附子中进一步考虑了。
分析2：记录未提有汗无汗，因此另有「无热、恶寒、脉浮紧、无汗、苔薄白润」，根据「或未发热、或已发热」条文，辩为太阳麻黄汤证。其中「苔白润」也只是参考，至少排除有里热。
分析3：前医辩错了阴阳，无论针对1，还是2，辩错后似乎都无此证，比如太阳没有「脉浮紧反汗出」，少阴也没有「脉浮紧无汗」，分析3无解。
案底：根据案底，记录应漏写了「无汗」。后医（汪源泉）与麻黄汤，二服即愈。
本案关键在以脉一锤定音。太阳、少阴对脉的诊断特别重要。
【医案3、头痛恶寒咳痰眩晕案】：
男，初病头痛恶寒，咳稀痰而不爽，继头目眩晕，咳嗽胸痛，呼吸不利，纳差体倦，苔白腻，脉浮弦。医与药两剂而愈。
分析：本案头痛、恶寒、脉浮，主表。未记录发热否、有汗否。需进一步辩表之阴阳虚实。脉弦有三义：1、主半表里，因「初病」且无明显证配合，钠差体倦虽可能是少阳也可属太阴，暂否定；2、主拘急，与咳嗽胸痛尚可相合；3、主寒主水，与「咳稀痰」、「苔白腻」亦合。弦脉乃太过之阳脉。综合判断，表证在太阳。另，脉非浮紧，可判表处于虚实两可之间状态。
里证：咳稀痰、头目眩晕、咳嗽胸痛、呼吸不利（以上均痰饮上逆造成），纳差体倦（此为气虚，即胃气虚），苔白腻（主里寒湿）。综合判为太阴。
半表里证：前已述，没有明显证据。
故辩太阳太阴合病，未提发热，其主证偏于太阴痰饮上逆，尤其是头目眩晕。
案底：徐清华医生出具苓桂术甘汤，两剂而愈。
【医案4、眩晕案】：
中年男，常眩晕，发作时大凡平肝潜阳，滋阴降火，疏风散寒，补脾升清，安神定志等方药遍服而无效。发作眩晕厉害时会胸闷呕恶，四肢略颤。刻下又发，证见舌苔水滑，脉沉弦滑。医与药二剂基本愈，还有点恶心，改小半夏合茯苓饮二剂愈。先给的方证如何判别？
分析表证：无。
半表里证：只有呕和脉弦可能有联系。发热而呕者少阳也，不符。脉弦有三义：1、半表里，此无它证佐之；2、拘急；3、主寒主水。故基本否定有半表里证。
里证：眩晕，胸闷呕恶，舌苔水滑，脉沉，均指证太阴水邪上逆。脉弦者上面已述，拘急、主寒主水皆有可能。脉滑者主水邪实（水邪已实）或有热（郁热）。实或热必有其一或皆有。寒热不明或寒热共存。
综上，判阳明太阴合病之水邪上逆眩晕，且伴呕恶。当与泽泻汤合小半夏汤（或吴茱萸汤）。泽泻与术虽均属利尿健胃药，但泽泻性寒，宜于热证，而术性温，宜于寒证。泽泻较术尤长于治水逆的头冒眩。而术温，弥补泽泻之寒，二者合用，则寒热均宜。半夏、生姜止呕逆。
案底医（刘度舟）以泽泻汤与之，二剂基本愈。
讨论：1、刘度舟先生重点考虑「眩晕」，而且「寒」也不是重点。故未用吴茱萸。但正因为没有考虑呕的因素，所以二剂后尚余呕恶，故刘老的治法可能不是最佳。
2、治水邪眩晕者，白朮和泽泻都有效，泽泻则更强。用苓桂术甘汤或真武汤本质上是一致的，也都会有效。但应有范围上有差异。泽泻汤本证属于阳明太阴合病，但跨属太阴、阳明太阴合病；苓桂术甘汤本证属太阳太阴合病，但跨属太阳太阴合病、太阴；真武汤本证属少阴太阴合病，但跨属少阴、少阴太阴合病、太阴；三者交集都在太阴。若有太阳表证当用苓桂术甘汤，若有少阴表证当用真武汤，而在太阴，三者均可用。
3、吴茱萸汤证属太阴，主胸满脘痛，欲呕或干呕而头痛、反酸、畏寒肢冷手足冷、大便溏泄、烦躁不宁、舌淡苔白滑、脉沉弦或迟。吴茱萸汤对头痛有效，但对眩晕不如上面三个。另外若有表证，也不如苓桂朮甘汤、真武汤。所以本案吴茱萸汤、小半夏汤只能合方配合使用。
【医案5、眩晕案】
女（25岁），已数月常头晕、目眩、恶心、心慌、不能进食、不能看书。刻下除上述症状，血压正常，口干不思饮，神疲乏力，但行动自如，月经后期量少，苔白根腻，脉沉细弦。医与药三剂证已。
分析：表证：无。
里证：1）头晕、目眩、恶心、心慌、不能进食（寒饮上逆）、苔白根腻（下焦寒湿）、脉沉弦（主水邪实）。注意除眩晕，尚同时心悸（心慌）。2）神疲乏力（气虚，即胃气虚）。3）月经后期量少、脉细（主血虚）。口干不思饮者，胃不热，热在血分（阴虚生热，也指向血虚，热不是主要）。综合为太阴寒饮上逆、血虚、眩晕、心悸。
半表里证：无。
与昨天刘度舟眩晕案雷同，多了血虚。
辩方证：泽泻汤（去饮止眩晕）合小半夏加茯苓汤（去饮止眩悸）、当归芍药散（主血虚）。
当归芍药散已含泽泻汤方根（泽泻、白术），同时又含茯苓主心悸。所以最后结论：出具当归芍药散（改汤）合小半夏汤。
案底：医（胡希恕）与当归芍药散（改汤）合小半夏汤合吴茱萸汤。
讨论：本案记录有「苔白根腻」，寒湿明显，且日久数月，故胡老合了吴茱萸汤，这样考虑更周。