甲状腺结节带病投保被拒赔，业务员是否“内鬼”成争议
原创NO.175/保险纠纷实录第10期
今天是我们保险纠纷系列的第10期，这次我们精选的案例是因为甲状腺结节就诊记录未如实告知而被拒赔的案例。此案的特殊之处在于销售员即是保司员工，又是投保人亲戚。而根据不同的证据和理解，一审二审给出了截然不同的判决。
案例来源：2018沪01民终13874号
投保人：夏某
被保险人：夏某
销售人员：中国平安业务员顾某
销售产品：平安福、平安福重疾15、长期意外13、豁免C加强版、附加短期险
案件经过
事件经过
2016年4月30日，夏X和平安保险公司签订中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同。保险项目为：投保主险：平安福（1118）；保险期间为终身；交费年限为20年；基本保险金额/份数/档次300,000元。附加长险：平安福重疾15（1146）；保险期间为终身；交费年限为20年；基本保险金额/份数/档次290,000元。长期意外13（1120）；保险期间为35年；交费年限为20年；基本保险金额/份数/档次350,000元。豁免C加强版（1148）；保险期间为20年；交费年限为19年。附加一年期短险：意外医疗费B（528）、基本保险金额/份数/档次30,000元、保险对象为被保险人。首期保险费合计11,220.70元。
发病
2017年6月初，投保人脖子前端突发肿痛感，自己用手触及感觉有肿胀起来，在6月初有一天在XX医院附近做事，投保人想起自己颈脖部不舒服，去XX医院挂便民门诊，当时开了验血单和B超单，当天做了验血，预约了B超，后2017年6月13日前往XX医院挂门诊就诊，B超后就诊专家门诊，当天专家告诉投保人等床位入院做手术。病史描述为XX，XX术前准备。复旦大学附属XX医院临床病理诊断报告书载明：病理号为2017-28237；姓名为夏X；送检日期为2017年6月22日；标本类型为右侧甲状腺叶切除标本；XX部位为右叶中、下部；XX个数为单个；组织学亚型及分级为XX。复旦大学附属XX医院出院小结载明：姓名为夏X桢；入院日期为2017年6月21日；出院日期为2017年6月26日；入院诊断及出院诊断均为XX。（因隐私原告甲状腺具体病理做了隐去处理）
夏X出院后向平安保险公司申请理赔，平安保险公司出具理赔决定通知书，其中称述道：解除保险单号X,XX,XX下所有保险合同处理，并歉难退还保险费；本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。
2017年9月18日，夏X代理人向中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司送达律师函，就本案的理赔事宜与平安保险公司进行交涉。因双方协商不成，遂形成本案诉讼。
争议点
此案的一个关键点在于证人的称述。而证人的身份又非常特殊。一方面，她是平安保险的业务员。另一方面她又是原告夏X的亲属。
以下是证人业务员在法院的陈述：
“我叫顾某，女，1990年8月31日生，汉族。我在进入平安之前就宣传过我在做保险业务，夏X提出来需要相关保险，让我选择下有没有适合夏X的，我进入平安保险公司公司以后，就自己学习了保险知识，向夏X推荐了涉案的两份保险。在投保的过程中，我简单介绍了下这份保单可以保什么和不保什么，询问了她最近两年有没有开过刀等，其余没有了。”
针对平安保险公司的询问，证人的陈述为：“当时夏X问了我，甲状腺结节能不能买。我当时并不是最专业，所以问了夏X指标等内容。夏X称指标都是正常的，血也是好的，也没有用药史。为了更加肯定，我电话询问了在平安工作的带教老师，得到的答案是可以投保，选择“否”就可以了，反正平安是有数据库的，如果有问题，会审核不通过。夏X告知过我有甲状腺结节，并询问甲状腺结节是否影响投保，我询问了带教老师，问了报告情况以及是否服药情况，称不影响投保。投保书是我和夏X面签的。针对夏X代理人的询问，证人的陈述为：平安福险种中的85-88页，安康医疗险种中的19-22页是我和夏X面签的。”
“对于保险合同中的健康告知项下的问题，我并没有一一询问夏X，因为不可能照着问题去读，如果把十八条问题都问完，人也读傻了。客户在我这里签约以后，平安会有审核过程，审核完成后如果能投保完成的，会有书面保单下来，我们给客户就可以了，至于后台怎么操作，我就不清楚了。”
(一审庭审后，证人顾某向一审法院邮寄了情况说明，载明：本人顾某于2016年3月入平安培训，4月入司平安，于2017年4月1日提出离职，7月1日正式离职。于2018年1月8日重新入平安，原在平安为销售岗位，现在平安为秘书一职，属于个人秘书性质。所以在平安没有任何条款，每月工资为5,000元左右。工作内容：主要是帮助新人成长，学习产品知识，协助开单。)
平安保险公司认为
1..证人顾某与被上诉人夏X系亲属，存在利害关系，其证言不能单独作为认定案件事实的依据。2.投保书中的记载与上诉人平安保险公司对夏X本人的询问笔录内容一致。被上诉人夏X多次去医院检查，应该知道并重视甲状腺结节的情况，其在投保书、事故询问笔录以及谈话录音中均不承认患有疾病的事实。3.被上诉人夏X系故意未如实告知患有疾病，且不排除其与证人串通。
投保人夏X辩称：
1.一审证人顾某是上诉人平安保险公司的业务员，其陈述的是真实情况。一审证言符合保险代理人推销时的客观情况。2.证人称曾询问过带教老师，认为上诉人平安保险公司可以通过数据库对是否承保进行检索。事实上，本案发生后上诉人平安保险公司也正是通过检索获知被上诉人曾因甲状腺结节就医的情况。
判决
一审
在投保过程中，投保人已经告知体检情况而保险代理人故意不如实填写的，即依据《保险法司法解释（二）》第三条“但书”中所规定保险代理人“阻碍”、“诱导”投保人不履行如实义务的。该种情形下，投保人对不实陈述本身并不知情，且有理由善意地信赖代理人是有权行事。投保人对保险代理人的口头告知对保险公司产生告知效力，保险代理人故意隐匿不填的，自己构成侵权行为，保险人对外承担给付保险金的责任后，可就因代理人的过错造成的损失予以追偿。
结合本案，证人当时作为平安保险公司公司的员工，且系涉案保险合同的业务员，其履行职务的行为视为平安保险公司的行为，在其知晓夏X甲状腺有结节的事实后，仍然接受夏X的投保要求，与夏桢订立保险合同，夏桢和平安保险公司之间的保险合同有效成立，平安保险公司无权以夏桢未履行如实告知义务为由解除保险合同。平安保险公司应依照保险合同的约定赔付夏X重大疾病保险金290,000元。
平安人寿不服，上诉至上海市第一中级人民法院。
二审
二审期间，被上诉人夏X向本院书面确认夏X为一审证人（保险代理人）顾某的表姐，夏X的母亲与顾某的父亲为姐弟关系。此外，平安保险公司、夏X均确认顾某现在平安保险公司其他保险代理人处担任私人秘书，即为该些代理人拉业务，而非平安保险公司的员工，与该公司没有书面劳动合同，薪资也不从公司处支取。
一审法院确认被上诉人夏X投保时已履行了如实告知义务的唯一依据是保险代理人顾某的证人证言。现二审中，夏X确认顾某系其表妹（双方父母系姐弟关系），故证人顾某与夏桢具有利害关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条第（二）项的规定，与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言，不能单独作为认定案件事实的依据。
尽管夏X主张证人顾某原系平安保险公司的员工，与被上诉人亦有利害关系，但本院认为，二审中夏X和平安保险公司均确认，顾某于2017年7月1日正式离职后，现与平安保险公司没有书面劳动合同，薪资也不从公司处支取。由此可见，证人顾某与平安保险公司并不存在利害关系。被上诉人夏X的该主张不成立，本院不予采信。
同时查明，同时，夏X的病史资料显示，其曾于2010年10月21日在复旦大学附属XX医院超声检查确认存在“右侧甲状腺囊性结节”；2011年6月30日在该院再次对其甲状腺进行超声检查，同样被确认存在“右侧甲状腺囊性结节”；2014年3月12日第三次在该院对其甲状腺进行检查。由此可见，夏X在订立涉案保险合同时，在书面文件中确认的健康状况与其病史资料相悖。
综上，法院认为夏X在订立保险合同前已患有甲状腺结节，作为具有完全民事行为能力的成年人其应当知晓甲状腺结节即为保险合同健康询问事项中的甲状腺疾病，却在订立保险合同时没有对是否患有“甲状腺及甲状旁腺疾病”的询问予以如实陈述，并在理赔过程中仍坚持其未曾患有疾病的陈述，亦未提及曾向保险代理人（证人顾某）告知过相关疾病。
本院结合证人顾某与夏X的亲属关系以及在案《人身保险投保书（电子版）》《电子投保申请确认书》的记载等，对证人顾某的证言不予采信。被上诉人夏X的上述行为属于故意不履行如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第四款的规定，上诉人平安保险公司有权解除涉案三份保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。一审法院判决确有不当，本院予以纠正。
二审期间，上诉人平安保险公司自愿将被上诉人夏X已支付的三份保险合同项下共计26,559.4元保险费予以退还被上诉人夏X，本院予以准许。
最终，二审法院撤销一审民事判决，驳回被上诉人夏X的原审全部诉讼请求。
总结
本案具有相当戏剧性，起争议在于证人，而证人又具有双重身份，一方面是投保人的表姐，一方面又是作为平安的代理人销售了此保险。一审法院判投保人胜诉，关键点在于认为代理人代表了平安保险。而二审新的证据显示现在该业务员已经跳槽，现与平安保险公司没有书面劳动合同。再介于顾某与夏X的亲属关系，最终翻案站在了平安人寿一方。案件以拒赔生效，而人平安保险自愿退保费而告终。
从法律角度看保险争议，此案是非常值得学习的一例。感兴趣的朋友可以细细阅读。同时这里也再次提醒朋友们如实告知很重要，万不可存侥幸心理。