血液滤过｜认识一下HD、HF、HDF、CRRT
这是肾·一样的人第572篇原创文章
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弥散和对流
血液透析和血液滤过的基本原理就是弥散和对流，弄清楚最基本的概念，是理解问题的基础。
弥散和对流是液体和气体中的物质的两种基本的运动方式，血液是液体，大部分是水，所以要想清除血液里的物质也需要这两种方式。
▲弥散
弥散需要两种不同溶质浓度的溶剂，比如血液和透析液，血液里有肌酐、尿素氮等物质，透析液里没有，把两种液体隔着能让肌酐、尿素氮进出的半透膜，肌酐尿素氮就会从浓度高的液体穿过半透膜进入到浓度低的液体中，也就是从血液里到透析液里。
溶剂不动，只有溶质在动，溶质运动的动力产生于浓度梯度，如果两种液体某种物质浓度相同，就不会弥散，比如血液和透析液钠都是138，那两边的钠也都不会改变。
▲对流
对流是让溶剂运动起来，带着溶质一起运动，比如空气流动形成风，大风夹着黄沙。血液滤过的对流是把一定量“水”注入到血液里，再把这些“水”脱出去，在脱水的同时把一些毒素随着水一起脱出去。这些“水”就是置换液，毒素被水牵引、拖曳通过半透膜清除出血液。
说起来简单，真正理解起来难。最简单的就是水杯里滴入一滴墨水，会慢慢扩散，最后染了一整杯就是弥散；如果搅拌或者加热，水就会动起来，墨水也就随着水流动把整杯水染色，就是对流。
弥散的动力是浓度梯度，对流就需要一种“外力”了，最常见的“热对流”需要有热，搅拌需要用力，血液滤过这种对流需要压力，用压力把水“压”出去。
血液滤过需要透析液吗？单纯血液滤过不用透析液也可以，只使用袋装的透析液。现在单纯血液滤过比如CRRT床旁连续性血液滤过，上面挂着大袋子的置换液有时也叫透析液，下面有袋子收集废液，大部分有四个泵，可以推着到处蹓跶，只要有电就可以工作。单纯血滤就是把置换液注入血液，再脱出来，单纯对流，透析器的透析液侧不用透析液，只是排放对流出来废液。
CRRT需要用水吗？连续性血液滤过不用透析液，所以也不用接透析用水。
我们常做的血滤是啥？是血液透析滤过，单纯血滤是HF，透析叫HD，我们经常做的血液透析滤过叫HDF也就是HD+HF。单纯血滤对小分子毒素的清除不如血液透析，所以在血滤时再加上透析，对于规律透析患者来说会更好。
血液透析滤过一是和透析一样需要透析液，可以弥散；二是有置换液，可以对流。
置换液是啥？置换液的成分和透析液基本上一样，一种等渗的液体，有钠、钾、钙、镁、酸、碳酸氢根等。
它有两种，一种是成品置换液，就是一袋一袋的，不过袋子都很大，2升、4升等。很早很早以前，血滤用的是这种置换液，现在基本上只有床旁血滤CRRT还是用的这种置换液。
另外一种就是血滤机现制的，这种叫on-line，是透析液再提纯而成的，现在的血滤机基本上都是这种置换液。也是由于在线生成置换液，才使血滤更能广泛推广应用。
前置换和后置换
又叫前稀释和后稀释，其实这种叫法会更准确一些。
前置换是在透析器前的血液里注入置换液，一般是动脉壶，有的没动脉壶，在管路上也会有一个接入口，达到稀释血液的目的，所以又叫前稀释，然后经过透析器再把相同份量的“水”透出去。
后置换是血液经过透析器再脱去一定的“水”，到静脉壶再注入相同份量的置换液，来稀释血液叫后稀释。前和后是指透析器前和后。
▲相同的置换液，为什么后置换效果更好？
前置换时置换液是在动脉壶或动脉管路上和血液混和，混和的血液量比较少，然后就进入透析器被“压出”，混合血液少，压出时拖曳牵引的毒素就少。
后置换，置换液从静脉壶混入血液，然后进入身体，在体内循环，再从体内放出来，到透析器被压出，混合的血液多，同时压出时牵引拖曳的毒素多，所以相同置换液后置换效果好。
要想前置换达到与后置换同样的效果，需要置换液的再增加一倍左右，也就是置换速度达到血流量的50%～60%。
▲前稀释的最大置换液量是多少？
前稀释置换液量的限制因素是透析器的超滤系数也就是通量，透析器的通量越大，就可以用更多的置换液。
我们按费森Fx800滤器来算，通量是63mL/h/mmHg，也就是单位跨膜压下每小时可以通过透析膜的水量是63毫升。如果按200跨膜压来计算，一小时可超滤水量为12.6升，四小时就是50.4升。而Fx600通量52，四小时也就只能是41.6升了。
如果设置的置换量超过透析器通量的承受能力了，跨膜压就会过高，频繁报警，治疗停止，甚至凝血。
▲后置换的置换量最大可以是多少？
后置换的置换液速率是和血流量成比例关系，置换液速率+超滤率≤血流量*30%。
比如说血流量250毫升/分钟，总脱水量2400毫升，每分钟的脱水量就是10毫升，那每分钟的置换量就是250*0.3-10=65毫升，四小时置换液总量就是65*240=15600毫升，也就是15.6升。
▲为什么是血流量的30%？
后置换是先把血液里的水从透析器脱出去，到静脉壶再补入置换液。
先从血液里脱水，能脱多少，首先要看血液量多少，这就是以血流量为基准来算了。想要置换量高，就只能提高血流量。30%，也是一个理论加经验数值。
按红细胞压积正常值下限40%来说，就应该先减去这40%，剩下60%是血浆，血浆的90%是水，也就是总血液量的50%，这些水是可以先脱出去的。当然不可能全脱出去，经验值就是总血量的30%左右。
费森5008机型的置换液量是自动的，首先是根据血流量、跨膜压、透析器等来自动调整的，在透之前还会输入身高、体重以及化验指标的红细胞压积、总蛋白等数据。
▲红细胞压积、总蛋白跟置换量有关系吗？
红细胞压积的高低会有比较大的影响，红细胞压积越高，置换液量越少，简单说就是血色素越高，血滤后置换的置换液越少。
总蛋白正常值60～80克/升，其中白蛋白40～55克，蛋白质也会锁住一部分水分，蛋白质越高锁住的水分也越多，置换液也就越少。
▲为什么血滤最后一小时容易报警？
这个报警大多是跨膜压过高报警，主要原是因为从血液往外脱水，血液浓缩，红细胞压积以及总蛋白浓度升高，但置换液速率还和前面一样，就会造成跨膜压上升。这时就要升血流量或者降置换液量，一般降半升或一升置换液就可以了。
前置换和后置换的区别
一是置换液注入位置不同，前置换在透析器前、后置换在透析器后。
二是滤过效率不同，前置换低、后置换高。
三是凝血风险，前置换低、后置换高。
四是肝素用量，前置换少、后置换多。
五是置换量不同，前置换量是后置换量的两倍。
六是置换液量限制的因素不同，前置换限制因素是透析器超滤系数，后置换的限制因素是血流量。
七是前置换每次多用十几到二十升置换液，成本会稍高。但其实很少了，就算用三十五升置换液才用1升A液、1.225升B液、30多升水，增加不了多少成本的，但置换液剂量对血滤效果影响还是比较大的。
▲前置换和后置换选哪个好呢？
做治疗不是看哪种好，而是哪种更适合，也就是个体化。欧美大部分都是后置换，因为他们血流量比较高平均350，后置换平均为每次约21升；日本大部分是前置换，日本血流量较低大部分为200～220，置换液量大多为30～40升。
对于我们来说选择前还是后先看血流量，血流量250以上可以考虑后置换，250以下还是前置换比较好。
我国在血流量有两个极端，一是学欧美把血流量打得高高的，一是学日本把血流量限制得死死的，其实我们还要实事求是，以保证充分透析为前提来设置血流量。
其它的可以考虑抗凝因素，平时就容易凝血、肝素量就比较大的可以选择前置换；血色素较高、红细胞压积比较高的，可以选择前置换。
血液滤过
▲低通透析器可以用来做血滤吗？
不行，做不了。低通的超滤系数也就是通量太低，比如以一种通量为10ml/h/mmHg低通量透析器来说，如果在200跨膜压时，最大可以超滤水量才为2000毫升，达不到血液滤过的要求。另外膜孔径太小也清除不了中大分子毒素。
▲高通透析器都能做血滤吗？血滤专用滤器和一般高通透析器有什么不同？
基本上只要是高通析器就可以做血滤，膜孔径比较大、超滤系数也高。
有的品牌系列透析器中有专用血滤用的透析器，它们和普通高通透析器来比，更适合来做血滤。有的膜孔径更大，可以清除更大分子量毒素；有的中空纤维内径更大，因此透析器里的血液较多，后置换也就可以更高超滤；有的膜更厚，以承受更大压力，等。
▲贝而克的“双截棍”双腔血滤器有什么好处？
“双截棍”中短的那截其实就是一个置换液过滤器，一般血滤的置换液是透析液的两次过滤，贝而克双腔是再加一次过滤，更安全。
还有就是一般透析的置换液是“冲”入静脉壶和动脉壶，冲入的置换液和血液混合不是很充分、很柔和，贝而克双腔的置换液是“浸”入血液，与血液充分、柔和地混合、稀释。
▲透析器超滤系数和膜面积有关系吗？
超滤系数的决定因素在于透析器膜孔径，孔径大超滤系数就大。一个系列的透析器的单位超滤系数是一样的，总的超滤系数和膜面积呈正比例关系，比如Fx600、Fx800、Fx1000的膜面积为1.5、1.8、2.2，超滤系数为52、63、75。
▲一周三次透析全做血滤可以吗？
先不说经济条件、所在地区医保、透析室安排上等因素，只从身体上来说，营养状况是限制因素，血滤要比透析丢失的营养物质要多，尤其是蛋白质氨基酸类营养物质，需要能吃才行。另外还得会吃，血滤清除磷和透析差不多，如果大量进食蛋白质食物磷就会高，如何控制好磷也是一个难题。
▲一开始透析就需要做血滤吗？
适应透析后就可以加上血滤。开始透析我们需要几次诱导透析以避免和减少失衡的症状，然后身体慢慢地适应透析，透析过程及透后也不会出现特别难受、不舒服的症状，这时就可以慢慢加上血滤，毕竟越早做越受益。
▲一做血滤就难受怎么办？
有的人想做血滤做不了，一做血滤就难受，排除透析器影响的因素后，那就主要是透析液也就是置换液的原因了。
一是调整自己，比如嗜酸粒细胞高的就容易出现过敏反应。
二是变化透析模式，可以在血透、前置换、后置换切换，慢慢适应。
三是减少置换液剂量，先用小剂量然后慢慢加大。
四是使用不含醋酸的透析液，很多人是对醋酸不耐受而导致做不了血滤。
▲血滤机器可以用来做血透吗？
可以，血滤机一般都有血液透析、血液透析滤过前后置换、血液滤过前后置换等几种模式来选择。但如果有其它位置，不会用血滤机来做透析，毕竟成本要高一些。
CRRT
▲CRRT是啥，只听说特别贵？
CRRT连续肾脏替代疗法continuous renal replacement therapy是连续、缓慢清除水分及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。CRRT特点，长、贵、便、专。
一是时间长，普通透析、血滤一般四小时，CRRT一般8小时起，12小时、甚至一整天。
二是贵，机器一开、钱哗哗流，自己负担也很多。
三是方便，普通透析需要水处理设备来生产透析用水，场地会有限制，CRRT可以摆脱这个限制，推到各个房间去做。
四是针对某些具体情况和症状采取不同的方式和剂量来改善。比如虽说对流清除磷的能力较弱，但时间长，时间一长，什么也就解决了。
▲CRRT床旁血滤什么时候做？
严重心衰时，体内存水较多、心衰严重，连续性血滤可以尽快把水脱出来。还有就是普通透析病人出现严重低血压或是手术后等情况可以用。危重症时，CRRT是危重症医学的一种很重要的治疗，可以挽救危重病人的生命。
▲CRRT床旁血滤可以规律来做吗，有的医院让每月做两次？
如果透析室有一般的血滤HDF，规律做HDF就可以，CRRT严重心衰、危重症时可以用。CRRT相对于常做的普通血滤HDF来说，对小分子毒素如肌酐、尿素氮、磷等清除不好，规律做并不如HDF效果好。