王四进老师经方中医讲堂：四圣心源劳伤解:精遗遗泄（64）
金鼎汤还有加减，惊悸之证，土湿胃逆，相火不藏，应用茯苓去湿，半夏降胃，桂枝达肝，芍药敛胆，龙骨、牡蛎，藏精聚神，以蛰阳根。阳降根深，则魂谧神安，惊悸不作矣。其上热者，倍芍药以清胆火。下寒者，加附子以温肾水。若病重年深，奔豚凝结，少腹气块，坚硬澌寒，此阴邪已盛，缓用附子。当燥土去湿，调其脾胃，后以温燥之药，熬膏贴之。详具奔豚证中。
黄元御和张仲景去脾湿都是用茯苓，不管多厉害的水湿，包括肝硬化腹水都是。像小柴胡汤加减说有水证加茯苓，不用猛烈的泻水方法，否则会造成肝昏迷。西医抽水也不抽完，张仲景只是在悬饮的十枣汤肺中有水的时候才用猛烈的泻水方法。
金匮要略里面的温经汤有吴茱萸、半夏两味主药，也是对药。他用吴茱萸走冲脉、调肝气，肝气旺左升能温养、充于胞宫。半夏走任脉能降胃气，冲任调和了就可以温经、受孕，任就是妊娠的意思。桂枝也是左升，麦冬和半夏能右降，经血就正常地来了。白芍、阿胶和当归是养血的药，加上左升的丹皮活血化瘀，还有炙甘草。如果只用左升的药不用右降的药，肝气过于生发任脉就会不降，她还是不能正常，任脉充、太冲脉盛才能月事以时下。这个方子就能治疗宫寒、血不足导致的妇女不孕症。
伤寒论从大的方面分了几大类，桂枝类，加芍药成了太阴的方了，把量动了都可以加减。还有加桂桂枝类的，加加减减就变了很多方，柴胡类的方子也是柴胡汤变化来的。麻黄汤加上桂枝就是发表，去掉桂枝加上杏仁和薏米就是麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤，都是麻黄汤加减过来的。但是得掌握住加减的原则和药物的性能，不是乱加减的，不但能加减还能合方。左升不足就加大左升的药，右降不足就加大右降的药，这就在自己的灵活变化了，加大点量或再加一味药都可以。
下面就讲精遗部分。 精藏于肾而交于心，则精温而不走。精不交神，乃病遗泄，其原由于肝脾之不升。丙火下行而化壬水，癸水上行而化丁火。壬水主藏，阳归地下者，壬水之蛰藏也。壬水非寒则不藏，阴阳之性，热则发扬而寒则凝闭，自然之理。壬水蛰藏，阳秘于内，则癸水温暖。温气左升，是生乙木。升而不已，积温成热，是谓丁火。水之生木而化火者，以其温也。木火生长，阳气发达，阴精和煦，故不陷流。
这是讲往下泄漏的，刚才讲神现在讲精，六气解的气化关系是黄元御独特的发明，黄帝内经和历代医家都没有讲。膀胱水寒了癸水就温了，寒水在外面包着，肾的阳气就潜藏到里面了。温气才能升肝木，之所以木能化成火是因为水是温的。阳气旺生发的时候，阴液随着往上升，它就不往下流陷了，否则阴精就遗泻漏掉了，是阳气固住它后，再托着它往上走的。
壬水失藏，则阳泄而肾寒。水寒不能生木，木气下郁，则生疏泄。木以疏泄为性，愈郁则愈欲泄，以其生意不遂，时欲发舒之故也。遇夜半阳生，木郁欲动，则梦交接。木能疏泄而水不蛰藏，是以流溢不止也。甚有木郁而生下热，宗筋常举，精液时流。庸工以为相火之旺，用知母、黄柏泻之，是益其癸水之寒，而增其乙木之陷也。
乙木之升，权在己土。木生于水而实长于土，土运则木达。以脾阳升布，寒去温回，冰泮春生，百卉荣华故也。盖戊土西降，则化辛金，北行则化癸水；己土东升，则化乙木，南行则化丁火。金水之收藏，实胃阴之右转；木火之生长，即脾阳之左旋也。土湿阳衰，生气不达，是以木陷而不升。人知壬水之失藏，而不知乙木之不生，知乙木之不生，而不知己土之弗运，乃以清凉固涩之品，败其脾阳而遏其生气，病随药增，愈难挽矣。
壬水不藏了，地下的阳气就跑到上面来了，下面水就是凉的了。木是火之母，木里孕火，木头一点就着，就是木里面蕴藏着火的能量。木有往上生发之性，水寒土湿郁者它长不上去，就会出问题。在天气就会刮大风，它里面有这种暴烈之性，越让它瘀滞它就越要疏泄。将军之官不受瘀滞，半夜一阳初生的时候，土寒、木郁、水湿、肾寒导致肝木生发不动，就会梦交、梦遗，相火不藏逆升上去了。
温病派就让你用知柏地黄丸，说你是相火过旺，需要清降相火。这样就增加肾水的寒了，本来不是真正有火，阳气生发土温暖木气自然就上来了。所以就不要伤到脾胃，木在湿土上就长不好，还是根在土上，越用凉药这种遗泻的病越厉害。他就用了玉池汤。
玉池汤，炙甘草二钱，茯苓三钱，桂枝三钱，芍药三钱，龙骨二钱，牡蛎三钱，附子三钱，砂仁一钱、炒、研、去皮。这就好像金匮要略虚劳血痹篇里的桂枝加龙骨牡蛎汤了，就是金鼎汤去半夏加附子和砂仁，附子和砂仁是温暖肾脏的。
桂枝加龙骨牡蛎汤是治疗虚劳病的，张仲景说夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷失精，脉芤动微紧，男子失精，女子梦交。要用桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、生姜、大枣，也就是桂枝汤加上龙骨和牡蛎。虚劳就是脾肾气非常虚弱了，但是张仲景也没有用补肾的药，要是温病派就会一大堆补肾药上去了。
这种病人坎离都败了，他不治水火而去治脾土，也是在调中气。因为桂枝汤外证用之调营卫，内证用之合阴阳，龙骨和牡蛎把阳气潜藏到肾水里面。少腹是肝走的地方，水寒导致了木寒，肝主筋，弦急就好像有一根筋绷着一样，或者是疝气。发为血之余，气血不足发就落了，少阳相火上冲就头晕目眩了，看东西发花了。虚劳病的脉象就极弱了，吃什么拉什么了。
失精有好几种情况，一种是相火妄动、有梦而遗，再就是比较严重的无梦而遗，再厉害就是大白天遗，就跟红楼梦里面的贾瑞似的。病人越弱的时候，张仲景用药越简单，不去用那些大补药。五谷都吸收不了了大补药就更吸收不了了，这就是虚不受补了。小孩们免疫力差、比较弱了用桂枝汤就可以了，调他的后天之本，人体逐渐就强壮起来了。所以黄元御看不上温病派的医生，他连朱丹溪都臭骂一顿，确实有点曲高和寡了。他终身不得志，就反映到他写的序言里面了，但是他完成了这一部巨作。
遗精之证，肾寒脾湿，木郁风动。甘草、茯苓，培土泻湿，桂枝、芍药，疏木清风，附子、砂仁，暖水行郁，龙骨、牡蛎，藏精敛神。水土暖燥，木气升达，风静郁消，遗泄自止。其湿旺木郁而生下热，倍茯苓、白芍，加泽泻、丹皮，泻脾湿而清肝热，不可谬用清凉滋润，败其脾肾之阳。盖肾精遗失，泄其阳根，久而温气亡脱，水愈寒而土愈湿。火土双亏，中气必败。未有失精之家，阴虚而生燥热者。其木郁下热，脾阳未亏，清其肝火，不至为害。若脾阳已亏，误用清润，则土败而人亡矣。仲景《金匮》亡血失精之意，后人一丝不解也。
黄元御主要是用甘草和茯苓补脾胃，他认为脾好湿，张仲景会用到甘草、生姜、大枣。桂枝和白芍这对药一阴一阳、一气一血，一个左升肝木、一个右降胆火。一般温病派是用熟地和砂仁，用砂仁去化熟地的滋腻。他好用附子和砂仁，辛味、芳香的砂仁可以调升降，把瘀滞的脾胃打开，被湿气蒙住脾胃就可以醒脾行郁，就开始运动了。用附子去暖水，木气生发风就不乱刮了。他没有用强烈的收涩药，把阳气潜藏住就好了。这跟四逆汤是一样的，干姜可以温脾土，附子温肾水。
湿气太重木气生长不好，下焦就产生湿热了，用茯苓和泽泻这对药去利湿，泽泻偏凉性。六味地黄丸就有丹皮茯苓和泽泻，三补三泻，先把浊水和湿热泻掉。凉性的丹皮可以生发，能够活血祛瘀。所以肝脏病不好治，因为里面又湿、有热、有寒，因为有寒就用桂枝，因为有热还得用白芍和丹皮，生发的丹皮可以活血、凉血。甲木和乙木淤久了都容易生热，因为里面有胆火。
龙胆泻肝汤里面又加了龙胆草、柴胡，就是在柴胡类上加减来的，是后世发展来的。逍遥散是金匮要略面的当归芍药汤加了薄荷等药，根源都是伤寒论。这些大师们都学好伤寒论了，知道张仲景的书可以加减，最后就成了时方了。老遗精阳就没有了，再用凉药把那点阳气伤了人就完了，这样人就没有阴虚燥热的。
一位六十来岁的老太太，活动不活动都是心下若有堵物，身无力和脉急数是外感造成的太阳证，眼发胀和口渴属阳明证，头晕和口干苦是少阳证，大便稀是太阴证。在医院检查说是心脏病，吃药两个多月也不见效，因为西医没有外感的思路。前一段时间她感冒打了两针没事了，实际是还没有好。去年老伴死了后着急生气，就造成了少阳经脉不通。伤寒论上说，伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
这个方子有花粉针对的是口渴，干姜入脾针对的是大便稀。口渴、大便稀，又有少阳证要首先想到柴胡桂枝干姜汤。主要是少阳与太阴合病，两胁不舒服等少阳的症状多，这种情况经常有。如果大便干就是柴胡加龙骨牡蛎汤，就是少阳和阳明合病。柴胡和黄芩走少阳，因为有口渴所以没有柴胡汤里面的半夏，半夏是利水的，燥性比较大。牡蛎可以潜阳，把往上冲的少阳火右降，还有桂枝和炙甘草。
因为有眼胀、眉间疼的阳明症状，我就又加了葛根。心下堵就是少阳克到胃土了，又加了白芍，配上桂枝和葛根就可以入阳明，这就成了葛根、桂枝、白芍、甘草的葛根汤了。加枳实配合白芍和柴胡成四逆散了，可以用来疏肝，吃了五副药脉就缓下来了。身上也有劲儿了，明显好多了，其实就是外感加气郁。中医看病不能有定见，先辨他的症状是内伤还是外感，把外感排除了再考虑内科杂病。