病例分享（2020.11.13）：还有比这个病例更典型肺癌影像吗？--单个病灶集齐肺癌几乎所有征象
前言：肺癌的影像特征我们经常要分析总结，因为肿瘤的影像征象千变万化，它的表现并不总是，而且是经常不按书本上的来，导致临床判断是不是肺癌举棋不定、模棱两可，随之观察随访、PET-CT、以及抗炎复查、穿刺活检等一样一样做过来，以其找到其之所以恶性或之所以不是恶性的依据。临床上真正非常典型的肺癌也挺多，但一个病灶集齐几乎所有恶性的征象，而且都比较典型的还真并不十分常见。这种病例有一个，我们就可分析出其几乎所有肺癌的特征，值得我们收藏分享。今天上午手术的就是这么一个病例：
患者某A，金华人，是我们医院内科一个主任的重点VIP（他孩子班主任的父亲），检查发现右上肺叶结节，平扫CT是外院做的，到我们医院后，建议其做了靶扫描，同事让我也看看，我看了CT片，与同事都觉得九成是肺癌（百分之百是不能说的，即使心中认为，也不便与患者说百分之百）。我们来看下图片：
上图桔色箭头示病灶边缘（磨玻璃部分）与正常肺组织间呈浸润性生长，不光滑，界不清，但轮廓清楚，是典型恶性肿瘤的生长浸润方式
上图绿色箭头示病灶局部向外稍凸起，红色箭头处向内略凹，可视为较为典型的分叶征（即病灶表面是不平整的，像土豆那样）
病灶整体上看呈混合磨玻璃结节，紫色箭头示磨玻璃成份，红色箭头示实性成份，且磨玻璃在外周，实性在内部，而且实性部分密度不均，略显纠集。这种表现的混合磨玻璃结节是最典型的肺癌的混合磨玻璃影像
上图不同颜色的箭头示所指的地方病灶中的密度是不均匀的，显得杂乱
上图桔色箭头示病灶周围细毛刺征，它是细小棘突状的，伸入正常肺组织中，其实也就是前面讲的浸润性生长方式。而炎性的往往是长毛刺，且密度高
绿色箭头示病灶边缘呈星芒状（与浸润性生长、细毛刺差不多意思），但此层面更感觉得出病灶的收缩力，所以我把它称作星芒状的影像表现
上图红色箭头示邻近胸膜明显受病灶牵拉以致凹陷，与牵拉处相对就的病灶侧是向内凹的，说明有收缩力
上图蓝色箭头示病灶有多支血管进入，是为血管征或血管集束征，也是肺癌的特征性表现之一。良性病灶与血管的关系往往是血管贴边经过，而不是直接伸入到病灶中去，而且缺乏正常越往远疏端越细的特点，可异常增粗或不变细
上图黄色箭头示病灶的长毛刺征，但它们不似炎性长毛刺，炎性的是纤维条索，密度是高的，而且往往缺乏同时存在的细毛刺，但肺癌的长毛刺密度偏低，部分是磨玻璃密度，而且在长毛刺以外的病灶表面是细短的毛刺，以致呈浸润性生长方式与正常肺组织接触
当然以上的各个层而，有些影像特征是交叉的，我们分开来注明是为了展示其最主要的特征。比如细毛刺与混合磨玻璃、和分叶征、血管征等都可在同一图像上有表现。基本确定是肺癌后，经过术前准备与必要的检查，我们手术组今天上午为其进行了“单孔胸腔镜下右肺上叶切除加淋巴结清扫术”，经过与患者家属沟通，术中选行楔形切除送快速切片，病理确诊是“浸润性腺癌”，然后进一步进行肺叶切除及淋巴结清扫手术。以下是其大体标本的样子：
上图示病灶表面胸膜皱缩，凹进去的这些地方在影像上表现为长毛刺，中心点是胸膜凹陷征
剖面见病灶灰白，质硬，肉眼观察也是典型的浸润性肺癌表现
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