（三）大承气汤——便结发狂，腑实危症
1便结发狂——李孔定医案
顾玉岩，年六十，患伤寒。服药头疼骨痛已除，身热烦躁，兼发赤斑而狂。诊之，六脉沉数有力，目瞪直视，禁不出声，舌黑芒刺，四肢冰冷。询其大便，二十日不行。谓年虽高，脉尚有神，力任无事。投以大承气汤，目闭昏沉，咸谓决死。一二时顷，腹中鸣响，去燥屎若干，诸症脱然，仅存一息，改用人参、麦冬、归、芍、芪、术，调理而安。《续名医类案?伤寒》卷一。《经方一剂起沉疴》
论：本条医案，典型的太阳病，传阳明腑实。头疼骨痛已除，这是伤寒表实证。身热烦躁，阳明腑实证，腑热外蒸而内薰。发赤斑者，此是营血郁热，未能透泄，仍是有表证不解之象，狂者，腑热内蒸，血热不能外泄，神乱则发阳狂。沉数有力，此是阳明之脉大。血伤腑热，则目瞪直神，舌黑芒刺，此是火胜而水负之象，也就是阳明病土实，土克其水，则火胜而水负。芒刺而焦裂者，火盛而燥结也。祥观《四圣》舌病解。为什么会四肢冰冷，是伤寒表实未解，还是内热实而里阴外居？太阳四十，背微恶寒者，阳乘阴位，而生里热，则阴乘阳位，而生表寒，无则客于肢节，近则客于脊背，脊背肢节者，皆阳位也。此就是里阳实热，而逼竭里阴，客浮于外之义。另一个用大承气的重要依据，大便二十天未行，此放心大胆用承气泄之。
2伤寒烦躁便结——罗天益医案
静江府提刑李君长子，年一十九岁，至元壬午四月间，病伤寒九日。医者作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧。别易一医作阳证，议论差互，不敢服药。李君亲来邀请予为决疑，予避嫌辞。李君拜泣而告曰：太医若不一往，犬子只待死矣。不获已，遂往视之。坐间有数人。予不欲直言其证，但细为分解，使自忖度之
凡阳证者，身须大热而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得眠，能食而多语，其脉浮大而数者，阳证也。凡阴证者，身不热而手足厥冷，恶寒蜷卧，面向壁卧，恶闻人声，或自引衣盖覆，不烦渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脉沉细而微迟者，皆阴证也。诊其脉沉数得六七至，其母云，夜来叫呼不绝，全不得睡，又喜冰水，予闻其言，阳证悉具，且三日不见大便，宜急下之。
予遂秤酒煨大黄六钱，炙甘草二钱，芒硝二钱，水煎服之。至夕下数行，燥粪二十余块，是夜汗大出。翌日又往视之，身凉脉静矣。出处：《卫生宝鉴?阳证阳证辨》卷二十四。《经方一剂起沉疴》
论：这个阳证与阴证之论，在调胃承气汤的医案中好像也有此论。此喜冰水，是即不恶寒，又能饮水之义。所以此为阳证。数为阳脉，沉而有力，则为大脉。承气泻之。此病脉数，是有外感之热，医作阴证，百用附子理中，这是火上浇油。伤寒九日，若失解表，必成阳明腑证。
3 阳明腑实——许叔微医案
一武弁李姓，在宣化做警，伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之日：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家曰：病者年逾七十，恐不可下。予曰：热邪毒气并留于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔，别请医占。主病者曰：审可下，一听所治。予以大承气汤。半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予曰：药曾尽否？主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳。予曰：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，濈然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日予自镇归，病人索补剂。予曰：服大承气汤得，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷。[《伤寒九十论?证六》]
按语：老壮者，形气也；寒热者，病邪也。脏有热毒，虽衰年亦可下；脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳。失此，是致速毙也。《伤寒论名医验案精选》
论：脉洪大而长，大为阳明。洪脉很少，此洪是卫气不能外泄之义，经阳内郁之洪。太阳三十一，脉洪大者，即是脉浮之变文，是表有寒而里有热。大为阳明，洪为经阳不泄，则知此为太阳病传来。而这个长脉，大体上是脉阴阳俱紧的变义，也就是从寸至尺，所以脉长。《四圣》脉法，长短者，阴阳之形也，长为阳而短为阴。洪大而长，应该阳病不解，是从寸至尺的意思，至于脉理，只作参考。
患者年过七十，如你临证，你敢不敢下？即然病实，实则实治，越畏不敢下，越是坏事。有不大便二十日作为依据，放心大胆的泄。
3腑实大便不通——许仕纳医案
1971年笔者在乡村行医，见患者黄某，女，56岁，因感时邪，吐泻交作，导致脱水。后经救治，吐泻停止，但随后即见口干、口苦、便秘难下。继而身热，心烦，双目红赤，眼压增高，视力模糊，舌红苔黄，脉弦而数。2周后病情更剧，大便不下，脐周阵痛，拒按，双眼赤剧痛，烦躁不安，舌红锋，苔黄燥，脉细数。中药历用增液汤、承气汤、增液承气汤等，便结终未得通。后经一老中医处以大剂增液承气汤加吴茱萸2克，竟肠鸣辘辘，泻下燥矢，诸症缓解。
按：此因吐下兼以药物燥下太过而转化为阳明腑实证，病证转化复因失于速下而进展到腑热炽盛、肝肾阴竭的地步。后期虽大剂增液、承气之类而燥矢不下，其燥热坚实程度可想而知。吴茱萸，《本草便读》谓：“其性下气最速，极能宣散。”《本草备要》载：“利大肠塞气。”笔者认为，本品辛升苦降，善于入肝解郁是其主要功能所在。肝郁气逆则诸气皆逆，非单纯胃肠行气导滞所能除。医者善于调肝，乃善治百病。此后临床虽未再遇此类险恶病证，但受其启发，对肝、脾、胃、肠疾患，症见腹胀、腹痛、呕恶、嘈杂、吞酸等出现肝郁气逆者，在对症处方基础上，根据病情加吴茱萸1~3克，可收到良好的下气散结的效果。（许仕纳《中医杂志》）《经方直解》
论：之前的吐泻交作，是葛根汤证，还是小柴胡汤证？不定。最后加这几克吴茱萸有点神奇。2周大便不下，拒按是燥屎内结而痛。脐周阵痛，也是燥屎。阳明三十八，病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。胃气郁遏，无下泄之窍，故绕脐作痛。
4腑实大便不通
40年前，余随岳叔应诊，治一阳明腑实病人。症见壮热谵语，大便秘结，5日未通，腹痞满胀痛，按之坚硬，口干，舌燥，苔黄，脉沉迟有力。前医与大承气汤加芦荟等药，连服2剂，秘结未通。倍大黄、芒硝再进1剂，仍不见下。腹满胀痛，烦躁欲死，改用导便方法，亦不见效，群医束手矣。岳叔寻思良久，偶忆《医学衷中参西录》有服大承气汤便秘不通，某医单用威灵仙三钱，煎汤服后大便即下之记载。依法与之，腹中鸣而转矢气，便仍不下。乃加牛膝三钱，两药合煎，服后便通，病去大半。
威灵仙与牛膝虽均为宣导下行之药，但通便之力何以胜于大承气汤？后读《医学衷中参西录》，方知是先后所用之药相辅相成，相得益彰之故。盖先服大承气汤，因脏腑气机阻滞，药力亦随之停顿，便既未能，药储腹内，用善于走窜下行之咸灵仙等药为向导，通其滞而引药下行，大承气汤借其势荡涤积聚，故便得通。威灵仙性急善走，能宣通脏腑；牛膝性质滑利，善下行。以此二味追施于大承气汤之后，确有推波助澜之功。余以此法用于临床数十年，屡奏其效。但不属伤寒热入阳明而致便秘不通，或非实热燥结者，均不宜用。（《三湘医萃医话》）《经方直解》
论：本案泄而不下，先加威灵仙，后加牛膝，取其先导之力，与承气相辅相成。上条加吴茱萸是何义？
5阳明腑实危证——唐医易医案
1978年季秋的一天早上，家住西华路的一谢姓朋友来找我说：他姥姥73岁，一周前感冒去医院打针输液后，病未愈反更甚。现在天天发烧，吃不下，没有大便。诊所的医生每天来上门打针输液都没有好转，要她住院又不肯去，还说死也要死在家里。家里人都很怀疑她是否过得了这一劫，我知道你师傅很有办法，能请他上门看一看吗？或是帮忙判断一下她还能捱得过几天。我说：师傅很少出门为人看病，还是让我试一下吧，如果我摆不平，再去请师傅也好说话。他说：好吧，反正我家里人都没有什么办法了，于是与他前往。
到得家中，朋友之母正在侍候他的姥姥喝粥。粥罢，又让她坐了一会屎塔（马桶），又把她扶上床，还夹了一支探热针。之后就与我讲起他姥姥的病况：昨天开始就不肯吃药打针了，嚷着要看唐医（广州老一辈的人称中医为唐医），说是打针很痛（青霉素），吃了那药片又肚痛（其实是胃痛，是用了阿司匹林），而且又不见好。上周就感冒发烧了，到市一医院看了几天也没见好转，后来不愿去医院就请诊所的医生上门打针。
我问：感冒后有出过汗吗？答曰：最初到医院打针后就有出过汗，还退过烧，但次日就又发烧了。我问：二便？答曰：已有六七天不大便了，刚才也没拉出来。这几天尿塔内都是尿，似红茶色。我过去帮她切脉，六脉皆实大而数，身汗（浆浆），双眼直勾勾地盯住我，也不说话，不时伸手拍打头部。一阵强烈刺鼻的驱风油气味冲来，我拿出她的探热针一看，39.5℃。我问她：你拍打头部又搽风油干吗？朋友说：昨天起喊头痛，今天更严重了，而且今晨开始眼睛也看不清了。我说好危险啊！于是急拟大承气汤：大黄四钱，厚朴一钱，枳实三钱，芒硝三钱。书罢仍觉欠妥，嘱其去抓药时买些甘油锭回来，待她服药后约半小时塞人肛门内。并催促朋友速去购药，好让她尽快服下。
出门后，我径直往师傅家赶去，将这案例详细禀告。师傅听后神情凝重地说：你胆子可不小！患者双眼直勾勾、不时用手拍头，说明她头很痛，热毒已上冲脑户。大便七日未行、身壮热汗出，这是阳明危证。但你药却是没投错，只怕是力不济，这大承气汤一投，见有大便解出者有救。如若不解，不可预料矣。我惊问：若有大便排出，而又未愈呢？
师傅说：再剂啊！必须见拉稀才收手。
我心里忐忑不安。午饭后，急忙赶去朋友家，半路就与他撞个正着。他说：姥姥喝了1剂药后，不到半个小时就喊里急要拉大便，拉出了七八颗坚硬的黑粪，头痛好像减轻了不少，体温仍有39℃，但眼睛好像能看得清东西了，以后怎么办？我说：药要再剂到拉稀为止，甘油锭也要配合用。
分手后，我朋友径直去抓药回家了。我回家后还一直惦记这事，晚饭后正想出门，朋友又来了，不过我一看他神色，就知道大战告捷了。他眉飞色舞地说：姥姥再剂后，排了三次大便，前两次是羊粪状的，第三次开头是硬条，后面全是拉稀，按你吩咐，停药。她大便后就不发烧了，头不痛了，喝了两大碗粥，刚才又吃了一碗饭。她自己说，已经没有什么不舒服了。《100首经方》
论：老人宁愿死在家里，也不愿死在医院里，这种旧观念反而救了他。腑实便结，用西医不行，而用中医，离了大承气也不行。阳明三十四，医以丸药下之，非其治也。胃肠燥结，即使泻下，也要用汤药泻下，而不能用丸药泻下。选用中医泻下，也是离了大承气也不行，也是非其治。
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