黄煌：我用经方：“体质辩证”效如神——大柴胡汤
导读大柴胡汤针对的其实是一种体质状态和体质类型。这个体质类型，不论胖瘦，关键是体格壮实。大柴胡汤治疗胰、胆疾病也是百发百中的...本文听黄煌老师传授大柴胡汤应用经验，裨益临床。
★从一个86岁高龄的老太太说起
大柴胡汤是张仲景方，是一首典型的经方，临床非常有效。南京市立医院ICU病房有一个86岁高龄的老太太，因肺部感染住院，住院以后很快就神志昏迷，大小便不通，最后说是急性肾功能衰竭，呼吸衰竭，嘱准备后事。老太太的女儿提要求，说老太太一生相信中医，最后的关头一定要让中医给她看看。他们找到了我。当时老人插着呼吸机，神志昏迷，但当我按压她的上腹部的时候，老人眉头紧皱。我当场就说：有救！为什么？因为有大柴胡汤证。
按之心下满痛，是张仲景用大柴胡汤的客观指证。不过，据我的经验，治疗肺部感染，大柴胡汤一定要加上栀子、厚朴。第一天，没有反应。我说你们怎么服的？原来老人有反流，他们直接插管插到空肠，灌到空肠里头去了。我说不行，一定要从胃里面进去！三小时鼻饲一次，每次50毫升。第二天，小便有了，一千多、两千多……。而且老人持续的高烧退了、神志也清醒了。
这个病例在医院ICU病房引起强烈的反响。他们没有想到这个准备后事的人居然能够救过来。后来病区主任把我这张方抄过来。有次她去安徽会诊，一个老红军也是这个情况，肺部感染，小便不通。她也不管虚证实证，用这个方，居然让那个宣告不救的老红军，又多活了一段时间。她非常高兴。
★老家堂哥的案例
“柴胡30克、黄芩10克、姜半夏15克、白芍20克、枳壳15克、制大黄15克、栀子15克、连翘60克、干姜3克、红枣15克，取两帖，每帖煎取600毫升，一天内分三到四次服用。”
这个信息是我今年6月12号发给我老家堂哥的。当年抚养我的伯母，96岁高龄，股骨颈骨折十多天，前天开始发烧，烧很高，晚上烦燥不安。堂哥给我打电话问我如何办是好？我说有可能是感冒，也可能是肺部感染。他说要不要住院？我想，一是老人骨折行动不便，去医院怕折腾。二是我学中医这么多年了，如果连亲人的发热都治不好，还有何脸再见世人呢？
我说，暂时不住院，用中药！用中药，就用这个方：大柴胡汤加栀子厚朴汤，但一定要按我这个用量。柴胡一定要30克，连翘一定要60克。那汤药是下午开始服用的，到了第二天凌晨，烧退了，而且一夜好觉。因为栀子厚朴汤主要针对的就是“心烦腹满，卧起不安”的人。这种方连服了好几天，后来体温完全正常，而且，大便也非常顺畅。端午节，我专程从南京去看她。老人已经可以坐在藤椅上了，脸色非常好，能吃大块红烧肉。
★大柴胡汤针对体质
大柴胡汤针对的其实是一种体质状态和体质类型。这个体质类型，不论胖瘦，关键是体格壮实。胖壮的人，肩比较宽，胸比较厚；但也有瘦的，就像我用大柴胡汤加栀子厚朴汤治疗的我的伯母，96岁的高龄，瘦的，但是她的精神非常好，筋骨非常好，没有什么慢性病，而且大便干结。但是，用大柴胡汤最好要用腹诊。腹诊，就是摸肚子。按压上腹部，轻的是抵抗感，重的是按压痛。张仲景说得明明白白，“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。中医本来重腹诊。张仲景是这样，近代浙江的绍派伤寒也讲腹诊，用腹诊来辨六经。还有，我家乡江阴的名医朱莘农先生，擅脐诊，摸肚子，看脐跳，这个就是腹诊。用大柴胡汤一定要按压上腹部。我治疗那位重症监护室的老太太用大柴胡汤，就是根据腹诊，按之心下满痛，就是指征。
我发现，大柴胡汤体质大多伴有胆汁反流，胃液反流。很多反流性胃炎、食管炎的病人都具有以上的症状，如烧灼感、饱胀感等，这些都是按之心下满痛的表现。所以，这张方治疗反流性胃炎、反流性食道炎百发百中。上次我治疗一个50多岁的男子，他因脑外伤以后住在某部队医院，又因感染肺炎，老是发烧.我一摸肚子硬，家属诉说大便不通，经常用开塞露。我一看，大柴胡汤证呀！又因他痰多痰黄，加小陷胸汤，效果很棒！他这个是呼吸道感染，反流引起的，导致吸入性的肺炎，你不把反流问题解决，这种感染是解决不了的。用了大柴胡汤加小陷胸汤以后，反流明显好转，表现为：吃得下、腹不胀、大便畅。我常把大柴胡汤看作天然的“胃肠动力剂”，它可比吗丁啉好的多了，它作用的范围更广，它还能利胆消炎。
★大柴胡汤适用症
大柴胡汤治疗胰、胆疾病也是百发百中的。胰腺炎、胆囊炎、胆石症都可用大柴胡汤，枳壳你不用到30克是不行的，量要大。有些医生开个大柴胡汤哆哆嗦嗦的，柴胡6克、枳壳5克，这哪叫大柴胡汤啊？根本就没到位嘛！没到位当然没效果，而且有的表面上用大柴胡汤，结果里面加了很多，又是郁金，又是金钱草，又是海金沙，又是鸡内金，又是神曲，等等，加的药比张仲景的大柴胡汤本身的药还要多，简直就是面目全非！仲景方最好不要加减，原方就可以。若病情比较复杂的，可尝试一些合方。
现在我治疗支气管哮喘，也经常用大柴胡汤。以前我治疗哮喘，是不会用大柴胡汤的，光想到用麻黄平喘，但是用了麻黄是要出问题的。我的太太就是一个支气管哮喘患者，那个时候我给她吃麻黄，结果晕厥、心慌。她经常说肚子胀，吃了东西以后有气，发病的时候大便也不畅，其实就是大柴胡汤证。胡希恕先生说，支气管哮喘是气滞，是血瘀，对呀，支气管哮喘持续发作以后，嘴唇发紫，这种情况下，大柴胡汤加桂枝茯苓丸用了以后症状很快就能缓解。这个经验是非常宝贵的，应该写进中医内科学的教材。
大柴胡汤治疗哮喘，有时合方。大柴胡汤合半夏厚朴汤，现在有的网友称之为大柴朴汤，可以用于胸闷腹胀痰多的。如果感染严重，吐黄痰的，烦燥不安，胸闷的，加栀子厚朴汤，或加小陷胸汤，效果很好。现在一些中医的临床思路有问题！一碰到肺部感染都是想到用鱼腥草，用马兜铃，用金荞麦，都是草药，不是不能用，但经方疗效比草药不知好多少倍呀！
高血压、高脂血症、心律异常也可以用大柴胡汤。我在日本学习的时候，看到日本的汉方医生用大柴胡汤治疗高血压很有效，只要病人是比较壮实的，不用天麻、也不用钩藤，也不用夏枯草，就用大柴胡。烦燥不安的加三黄泻心汤，用下去也很好，很快脑子就清爽了，血压就稳定了。我现在治疗高血压，也是大柴胡汤为主。这些人你摸他们的肚子，大多都是硬硬的，鼓鼓的，而且他们这些人食欲好，能吃，但是吃多了就胀，所以他们不敢吃。
我曾经碰到一个40岁的女人，很丰满，上身很大，脸红扑扑的，什么毛病呢，是心律异常，经常吃心律平之类的西药。但是检查也没有什么基础性疾病，上身很饱满，一看就是大柴胡汤体质，然后一摸腹部，她说痛，她说自己经常腹胀，心律异常都是在饱餐以后。她的食欲又好，一不小心就吃胀了，吃胀就心就乱跳了。于是，我就用大柴胡汤加黄连，用下去以后就控制了，至今没有再吃过西药。当然她也控制了饮食，并且做些适量的锻炼。这个女子现在已经50岁了，还是很苗条。
我发现大柴胡汤体质有一个特征，就是上身比较饱满，特别是女性。他们胸罩用的也是比较大的，至少是C罩，其次经常乳房胀，乳房里面有结块，月经来之前更厉害。这种体质到40多岁以后，上身饱满，声音响亮，有的有血脂高、血压高，有的大便干结，胃口好但吃多了肚子胀。这种体质就适用大柴胡汤调理。
大柴胡汤服用以后，不仅舒服，而且能够消肚腩。我治疗一个中年女干部，查出来甲状腺里有囊肿，乳腺里有囊肿，然后又有子宫肌瘤，人又胖，55岁了，还有月经，量大有血块。有什么办法调理呀？大柴胡汤加桂枝茯苓丸。吃了以后非常舒服，首先胃不胀了，其次大便畅通了。吃了一阵子以后，复查甲状腺，囊肿也变小了，乳腺增生也好转了，肚子小了，原来不能穿的衣服也能穿了。所以，要减肥，大柴胡汤也是很有效的。
但是，中国没有大柴胡汤颗粒，这个我百思不得其解！这么好的方没有成药，乱七八糟的成药那么多。有一天我碰到了南通精华制药厂的老总，他说他们搞了这个颗粒，但是只能是按照治疗胆囊炎申报的。大柴胡汤哪能仅仅用于胆囊炎啊？他说没办法，只能抓一个病来报，否则上面根本不批。我说你开发，我替你推广。我就是愿意为中华民族工业开发经方的企业做宣传。大家知道一清胶囊吧？一清胶囊是成都康弘制药的，大黄，黄连，黄芩，经方泻心汤方，我替它推广了。大柴胡汤我也愿意推广，这是经方，是好东西，我当然要推广。
大柴胡汤还能治疗抑郁症。现在的抑郁症多的不得了，有的用半夏厚朴汤、四逆散，有的用柴胡加龙骨牡蛎汤，还有一种用大柴胡汤。这种人长的身高马大，但是没有精神，经常情绪低落，没有性欲，食欲时好时坏，一吃就胀。大柴胡汤，本身就是治疗抑郁的，《伤寒论》上说的非常清楚：“心下急、郁郁微烦”。所以大柴胡汤能治疗一些精神心理疾病。这类患者往往在精神心理上，表现为容易紧张，情绪容易低落，往往他坐在你面前的话呢，会非常关注你的表情，也非常关注你的讲话，你的语气，他听你讲话后，然后会思索，会提问，而且他来看病之前，往往会做很多准备工作，比方说上网搜搜。这类人本身对身体非常关注，容易有一种抑郁倾向，对这种人，我推荐大柴胡汤。
★黄煌语录26条
1、我不是神医，不可能对所有的病人都能开出十分完美恰当的处方。我每次门诊，都是思考良久，唯恐不对证，唯恐对不起病人对我的信任。但临床还有很多无效的患者，究其原因，有疾病本身的原因，有药物质量的原因，也有病人自身没有配合的原因，更有我思路、技术、行医技巧上的原因。没有开出一张好方，是其中我经常检讨的重要原因。为什么开不出好方？有的是没有好方可用，有的是有好方我不会用或不晓得用。做中医，很难啊！中医也不是万能的！医学的能力是有限的。
2、小青龙汤证的脸色发青发白，无红光，有全身的恶寒感，无渴感。痰涕如水；小柴胡汤证的脸色发黄或发红，口苦咽干，胸胁苦满，痰涕多粘也有初如水继而黏黄者；小青龙汤对喘息性支气管炎、支气管哮喘应用最多，小柴胡汤对变态反应性鼻炎、鼻窦炎、支气管炎、支气管哮喘应用较多。前者的体质状态较差，老年人多见；后者的体质状态较好，青年人多见。
3、我用桂枝肉桂，要看人的唇舌，其色暗淡者，最有效，最安全。
4、三黄（泻心汤）也能治疗心下痞，特别是有高血压、有胃出血、有便秘的胃病患者，在半夏泻心汤的基础上加少量制大黄，效果更好。
5、温经汤可以取20或30剂药，加上桂圆肉、冰糖等熬膏服用更方便。
6、我们用麻黄时配伍石膏、黄连、甘草等，也能防止心悸、不眠的副反应。
7、芍药可以通大便。我用大剂量芍药时，常常询问患者的大便是否干结。芍药对大便干结如栗者，最为适合。
8、有毒药物的使用是提高中医临床疗效的重要途径之一。大凡名中医，均能用好毒药，也就是说，名中医是在安全有效地使用有毒药物上具有独特经验的医生。张仲景就是使用麻黄附子乌头甘遂的高手。如果只能用点菊花枸杞太子参麦芽山楂鸡内金，如何去应对临床大病重症？
9、排痰散中用的是白芍，哮喘病人的胸闷是可以用白芍的。小青龙汤中也有芍药。后世有用芍药甘草汤治疗支气管哮喘的报道。
10、小青龙汤起效是很快的。其证是水样的鼻涕水样的痰。许多患者床前有大量插鼻涕的卫生纸，有的吐出的痰液入地即化。还有，患者多怕冷，面色发青。
11、月经衍期，用葛根汤、桂枝茯苓丸等是有效的，你还可以继续观察。其实用麻黄效果更好。
12、风湿免疫科疾病非常难治，也不是小柴胡汤加味就能包打天下。有用黄连解毒汤的，有用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的，有用小柴胡汤加当归芍药散的，有用黄连阿胶汤并加生地的，也有用麻黄附子细辛汤的，比较复杂，要据人而定。
13、桂枝茯苓丸是千古名方，临床应用面十分广泛。不仅单方可用，合方用得更多，比如与大柴胡汤合方治疗支气管哮喘、慢阻肺；与柴胡加龙骨牡蛎汤合方治疗脑血管性痴呆、脑梗塞等；与五苓散合方治疗脂肪肝；与黄芪桂枝五物汤合用治疗肾病，加大黄治疗痤疮、痔疮等等，无法尽述。安全有效、方便价廉，是值得大力推广的好药，是我中华民族的智慧结晶！
14、慢性肾病有不少内有瘀血，可以考虑使用桂枝茯苓丸加牛膝等。
15、麻黄桂枝同用未必出汗，要看患者体质、疾病等因素。
16、黄连温胆汤多用于高血压、精神分裂症、应激障碍、惊恐障碍、癫痫、抽动秽语综合征等，而除烦汤多用于神经症、焦虑症、抑郁症、哮喘、胃炎、肠道易激综合征等、特别是发热性疾病过程中的烦躁失眠最有效果。也就是说，两方在主治疾病谱上有所不同。
17、桔梗汤、半夏泻心汤就是对病之方，只要是咽痛，只要是热痞，就可以用。但有些方就要讲求体质，比如炙甘草汤、桂枝茯苓丸等。
18、对女性的性功能障碍，用葛根汤、麻黄附子细辛汤、当归芍药散、真武汤、阳和汤等均有一定效果。
19、男性与女性在体质上的区别，中医的说法是男子属阳，女子属阴；男子多脾虚，女子多肝郁；男子多湿热，女子多气火；男子血浊，女子血清；男子用麻黄、葛根、黄芪的机率高，而女子用柴胡、半夏、白芍、枳壳的机率高。
20、小柴胡汤合当归芍药散治疗桥本氏病，是本人经验，发现对女性的甲状腺病最有效果。
21、服药期间旧病的症状变严重的情况是有的，不要紧张，不是药物的问题，是机体抗病能力调整中的正常反应，继续服用，病情就能控制了。感觉麻辣的原因很多，有的是药物中干姜、桂枝以及柴胡的，但也有是患者舌觉过敏有关的。
22、我最近也用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸治疗一例脑梗后的眩晕，也是80岁体型结实的女性，服上方一周后复诊，喜形于色，眩晕大好。她说已经求治多人，均云是虚，而用补药无效。而唯独你说是实。
23、我用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗过寻常型银屑病，也有控制发作的效果。当然，其人属柴胡体质，大多具有抑郁倾向。
24、我用四逆散治疗尿频，是跟范中林先生学来的。此方确实很灵！有的患者尿频腹痛，欲尿而不能，有的必打开水龙头听流水声方能尿出。
25、我也没有弄清当归四逆汤中的通草为何物，目前我是不用通草的。张仲景方中枳实均可以用枳壳替代，大柴胡汤、大承气汤也是如此。大承气汤我用的不多，但我经常使用的大柴胡汤常用枳壳20克，或枳实枳壳同用，效果很好。
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26、“学中医难，自学中医更是难上加难”，这是实话。为什么？不是因为中医深奥，而是中医不规范。多少年来，许多中医界的能人们都在为建立中医的规范而努力。张仲景是其中最杰出的，他通过《伤寒杂病论》建立起来的经方医学体系是最科学的，当然也是最实用的。数千年来，许多医家从此入门，从此发挥，从此而成大医。这是中医发展史上一个重要事实。
但是，《伤寒杂病论》的原文对于初学者来说，是比较难读，这难读，是难在简略。要攻克这个难关，不在于如何解释条文上，而在于如何应用经方上。不用经方，何读《伤寒》？只有在临床上，才能体会经方的魅力，才能掌握中医治病的真诀。经方大家曹颖甫就是这样成功的。