医生，我家小孩只是关节痛，怎么成了白血病？
急性白血病（AL）的概念在自己以往的认知中，一般都是三系减少、贫血严重才会怀疑此病，但临床错综复杂的病情可不会规规矩矩的按照常规“出牌”，这不，我们就从一张血涂片中挖出一例急性淋巴细胞白血病（ALL）。
5月3日某儿童血常规结果如图1所示，WBC 5.1×109/L，中性粒细胞比率49.6%，淋巴细胞比率47.1%，单核细胞比率1.1%，嗜酸性粒细胞比率2.0%，嗜碱性粒细胞比率0.2%，RBC 3.92×1012/L，HGB 93g/L，MCV 77.2fL，PLT 793×109/L。
（图1）
查看患者信息，男，7岁，临床诊断：关节痛。初看这张血常规报告，无非是贫血加血小板升高，而关节痛的患者一般血小板都会升高（在此不做详细介绍），贫血似乎也可以解释得过去，结合血常规MCV、MCH、MCHC均降低，这不是常说的小细胞低色素性贫血吗？此类型贫血常见于：缺铁性贫血（IDA）、慢性失血、珠蛋白生成障碍性贫血（如地中海贫血）。
一切好像都没什么问题，临床问起来可以解释呀，事实果真如此吗？异常残忍的真相将出现在血涂片报告中，如图2，白细胞数、粒细胞比例、淋巴细胞比例、单核细胞比例未见明显增减，却可见少量的幼稚淋巴细胞。
（图2）
血涂片镜检分类：嗜中性晚幼粒细胞1%，嗜中性杆状核粒细胞2%，嗜中性分叶核粒细胞54%，嗜酸性粒细胞1%，嗜碱性粒细胞1%，成熟淋巴细胞38%，幼稚淋巴细胞2%，成熟单核细胞1%。
幼稚淋巴细胞2%也即是说我们在计数100个白细胞时，仅可见2个幼稚淋巴细胞，极其容易漏检，另外细胞形态学功底不够深厚的检验人员也容易误认为是偏成熟的淋巴细胞。
最后，我们在血涂片报告中提示：ALL，建议做骨髓细胞学检查。隔日上午，临床送来患儿骨髓标本，染色镜检可见淋巴细胞比例增高，可见大量原幼淋细胞，该类细胞可见1～3个核仁，其结果如图3，骨髓细胞形态特点：急性白血病骨髓象（提示急性淋巴细胞白血病），请结合流式细胞学检查。
（图3）
虽然骨髓穿刺已明确诊疗方向，但自己在追查患者病例时，却发现患儿的诊疗一波三折。
患儿，男，7岁，因“反复四肢关节痛1月”于5月3日入院。主要表现：患儿缘于1月前摔倒后出现右肘关节肿痛，约2周自行缓解，后出现双侧膝关节肿胀、疼痛（约1周），活动受限，无晨僵，皮温无升高，无发热、皮疹。
查体：体温36.3℃，血压99/68mmHg，发育正常，营养欠佳，双颈侧触及肿大淋巴结，最大直径约1cm，质软，无触痛，活动度好。咽部无充血，心律齐，肝脾未及肿大。
曾于外院行外敷药物对症治疗，症状反复，3天前右足跟疼痛，遂来我院就诊，拟“关节痛查因”收住院。起病以来，患儿精神、睡眠可，外院右侧足跟X片示周围组织肿胀。
追踪患儿结果，发现1月前（4月4日）曾在我院行血常规、血涂片检查，如图4，嗜中性分叶核粒细胞57%，嗜酸性粒细胞1%，嗜碱性粒细胞1%，成熟淋巴细胞38%，成熟单核细胞3%，当时临床诊断：儿童体检。
（图4）
住院后，凝血五项（PT、APTT、Fbg、TT、D-D二聚体）：Fbg 5.79g/L，如图5。
（图5）
感染八项（乙肝两对半、TP、HCV、HIV）：正常，如图6。
（图6）
生化结果：LDH 344U/L，C-反应蛋白10.07mg/L，铁蛋白474.18ng/mL，前白蛋白134.0mg/L（参考范围170～420mg/L），如图7。
（图7）
血沉：124mm/h↑，如图8。
（图8）
维生素D：正常，如图9。
（图9）
抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）：正常，如图10。
（图10）
综上所述，本案例中患儿因关节痛入院，起病急，部分检查结果（血沉、维生素D、C-反应蛋白、抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）检查）结果均未明显指向关节痛疾病，但在血涂片中我们找到了一丝线索，随后骨髓穿刺明确了方向，正是血液系统疾病ALL所致。
或许患儿家属在得知急性淋巴细胞白血病时会郁闷，为何我家小孩仅仅只是摔了一跤，却成了白血病呢？
（1）急性白血病的临床表现可分为两大类：正常骨髓造血功能受抑制表现、白血病细胞增殖浸润的表现。
正常骨髓造血功能受抑制表现包括：贫血、发热、出血；白血病细胞增殖浸润的表现包括：淋巴结和肝脾大、骨骼和关节疼痛、眼部疾病、口腔和皮肤疾病、中枢神经系统疾病、睾丸疾病。
初诊时62.2%ALL患者、41%AML患者有淋巴结肿大，常见为浅表淋巴结肿大，淋巴结肿大以ALL为显著，而有骨、关节症状者ALL占11%，AML占2%。
结合本案例患儿病例特点分析，1月前患儿已是贫血血象，加上摔跤诱因，导致疾病的根源被暴露出来，出现淋巴结肿大、关节痛症状，血涂片中出现幼稚淋巴细胞，进一步检查被确定为急性淋巴细胞白血病（ALL）。
（2）综合患者1月前（临床诊断：儿童体检）血涂片未见幼稚淋巴细胞，1月后（临床诊断：关节痛查因）血涂片可见2%幼稚淋巴细胞，间接说明患儿此次起病急。
收住院后，临床也在思考患儿的疾病原因，考虑关节痛明显，故行血沉、维生素D、C-反应蛋白、抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）检查，虽然血沉升高显著（124mm/h），但由于血沉特异性较差，许多疾病在急性期都可以升高。
实验室在血涂片中找到少量的幼稚淋巴细胞，及时提示临床考虑急性淋巴细胞白血病（ALL），随后骨髓细胞学检查符合ALL，故在工作中血涂片的意义仍然非常重要。
（3）本案例中需注意的有两点：
①血涂片中出现2%的幼稚淋巴细胞（无核仁，仅仅是核染色质细致），若细胞形态学功底不足，极其容易漏检，误认为是偏成熟淋巴细胞。
我们知道，原始细胞一般有核仁较为容易辨认，但对于幼稚细胞无核仁特别是数量少的时候，易被忽略。借用细胞形态专家的一句话：幼稚不幼稚，看颜色便知，染色若不好，聪明变白痴。此处颜色，本人理解为胞浆颜色与核染色质综合分析考虑。前提是，需要染色佳，否则细胞真不好辨别。
②患儿贫血血象，结合MCV、MCH、MCHC指标，容易误导大家往小细胞低色素性贫血考虑（如缺铁性贫血），但真正的元凶却是ALL引起的贫血。1月前患儿体检，血涂片我们提示建议做缺铁性贫血检查，若临床已给患儿补充铁剂，后期发现没有效果，家属告知情况，临床是否可以更快往血液系统疾病思考呢？
本案例由血涂片找到幼稚淋巴细胞，结合患儿症状，及时提示临床考虑ALL方向，建议做骨髓穿刺检查，随后确定为ALL。给自己最深的感触便是：细胞形态的学习，非一朝一夕便可学成，是需要大量的时间沉淀自己、积累经验，期间仍不断地学习与跟进新知识、丰富并强大自身知识储备，方能做到慧眼识细胞、一眼定乾坤。
【致谢】
感谢广东省中山市博爱医院黄道连老师的教学！
【参考文献】
[1]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:220
[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:569-577
[3]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学第15版[M].北京:人民卫生出版社,2017:1735-1740
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