中医治疗心动过缓经验

窦性心动过缓是临床常见的心律失常之一，常见于某些生理状况，如运动员、体力劳动者或睡眠时等；也可以见于某些心内外疾患，如各种病因引起的颅内压增高、黄疸、粘液性水肿、冠心病、病态窦房结综合征等；有时还可以由某些药物引起，如β受体阻滞剂、利血平、洋地黄等。生理性窦性心动过缓常无症状，病理性和药物性窦性心动过缓除病因和诱因症状外，可有心悸、头晕、乏力等不适，严重者可诱发晕厥、心功能不全、低血压、甚至休克等。体检时有心率减慢（<60次／分），但一般>40次／分，常伴有窦性心律不齐。中医在调治心动过缓方面有显著疗效。梁君昭教授从辨证论治入手，结合临床积累的丰富经验治疗本病，疗效显著。
梁君昭，西安市首届名中医，中医内科主任医师，西安市中医医院心血管病专家，国家级名老中医学术经验继承人，陕西中医药大学硕士研究生指导老师，从事中医内科临床、科研、带教和科教管理工作近３０年，注重中医疗效与方药配伍研究，尤擅长运用脏腑学说结合络病理论辨证施治，对中药疗效的发挥具有独到的学术见解和创新点，临床经验丰富，擅于运用中医、中西医诊治心血管疾病，本人有幸跟师学习，得其真传，现将梁老师治疗心动过缓的经验总结如下。
1.脏虚络滞，痰瘀互结为致病之本
窦性心动过缓在祖国医学中当属“胸痹”“心悸”“眩晕”“迟脉证”等范畴。历代医家对此病有诸多叙述，汉代张仲景在《金匮要略》中提出“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉”“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩则血不足。趺阳脉微而迟，微则为气不足，迟则为寒，阳气不足则手足厥冷。”；西晋王叔和最早对迟脉做出了诊断定义《脉经·脉形状指下秘决第一》曰“迟脉一息三至，去来极慢”。张景岳《类经》云: “尺主阴分，缓为气衰，涩为血少，故当病解。解者，困倦难状之名也，迟缓之状也”。综上可见，古代医家对本病病机的认识多为虚、瘀。
经络学说首见于《内经》，张仲景在《伤寒杂病论》中对其进行了专篇论述，提出“初为气结在经，久则血伤入络”“久病入络”“久痛入络”等观点，为后世所传承沿用。当代医家吴以岭教授在继承前人经验的同时，通过广泛临床研究提出了“脉络学说”以及“络以通为用”的治疗原则［1］。梁老师集众人之长，结合丰富临证经验，认为本病虽以正气不足，痰瘀互结为主，病位涉及心、脾、肾，但与心之络脉关系密切。临床上，单纯益气温阳，活血化浊对缓慢性心律失常的治疗效果并不理想，也是与对络病的重视不足相关。他认为心动过缓患者大多病程日久，易致正气不足，心气虚损无力推动血行，心脉瘀阻；而瘀血日久，则会使人体气机阻滞，加之脾气不足，运化失司，致使肺、脾、肾、三焦水液运行不畅而成痰，痰瘀蕴结。然“久病入络”、“久虚入络”、“久瘀入络”［2］。病久，脏腑经脉之病波及络脉，而络脉易滞易瘀，则见脏络同病，痰瘀互结之征象。
2.治疗以扶正通络、祛瘀化浊为法
根据上述心动过缓的病因病机，梁老师认为在治疗上，当以扶正通络、祛瘀化浊［3］为法，扶正与祛邪并重。梁老师强调临证时应四诊合参，辨病与辨证相结合，既重视顾护心脾肾之阳气，同时兼顾活血祛瘀、化浊开窍以畅达心络。选药多以桂枝、党参、淫羊藿、法半夏、土茯苓、苏木、地龙、鸡血藤、川芎、枳壳、厚朴为主。桂枝“补心气之不足”，温通经脉、助阳化气。党参补脾养胃，健运中气，《本草正义》云：“党参……健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，养血而不滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”。淫羊藿温肾助阳以助宗气，鼓舞心阳，《本草正义》有: “淫羊藿，禀性辛温，专壮肾阳，益气力、强志、坚筋骨，皆元阳振作之功。”三者心脾肾共培，扶正固本，温通心络。现代药理学研究表明：桂枝有强心、加强心肌正性传导的作用，增快心率；党参能增强心肌顺应性，改善舒张功能，减小冠状动脉灌注阻力，从而改善血供，减弱心律不齐；淫羊藿阻滞心肌细胞钙离子通道，减少钙离子内流，通过抑制舒张期除极化速率从而降低自律性［4］。法半夏、土茯苓等祛湿化浊，散结通络；苏木、地龙、川芎等行气活血化瘀，所谓“气行则血行”，同时又防补气以碍中满之弊，补而不滞；重用鸡血藤“养受损之心体”，补血养心、活血通络，从而实现“由络以通，交会生化”［5］，使气血之体作流通之用；此类病人多伴有脾胃虚弱，故用药时酌情加用枳壳、厚朴等药物行气健脾开胃，气血生化有源，则心气得以滋养，以祛除病患。在根据患者临床表现辨证施治的同时，嘱患者调适自身生活起居，调畅情志，劳逸结合。梁老师根据丰富的临床经验，在窦性心动过缓的治疗上获得了可观的临床疗效。强调在治疗本病的过程中，要注重辨病与辨证相结合，灵活遣方用药。
3.病案举隅
李某，女，51岁，陕西周至人。2017年 1 月 25 日初诊，患者因心慌、胸闷1年，加重1周就诊。患者1年前无明显诱因出现心慌、胸闷气短等不适，于西安某三甲医院行动态心电图检查，示: 24 小时心跳 69 982 次，最慢心率 38 次/分，最快心率 84 次/分，平均心率 44 次/分。诊断为“窦性心动过缓”。建议安装心脏起搏器。患者拒绝安装，并要求保守治疗。前期曾服用阿托品，和间断中药治疗（具体不详），近2月患者未服用药物治疗，病程中未发生黑矇、晕厥。平素休息后自测心率35-50次/分。1周前患者因愠怒后心慌、胸闷加重，为求中医药治疗，遂来就诊。症见: 心慌、胸闷、气短1年，加重1周。面色少华，四肢乏力，精神倦怠，心烦易怒，口咽干燥，纳呆，食后痞满不适，眠差，大便2-3日/行，便干，小便正常。舌暗红、苔薄白，有齿痕，舌下瘀筋明显，脉沉迟。心电图示: 窦性心动过缓，心率 43 次/分。查体：血压：100/70mmHg，心率：44次/分，心音低钝。中医诊断：心悸(正虚络滞，痰瘀互结证) 。西医诊断: 心律失常，窦性心动过缓。中医治则: 扶正通络、祛瘀化浊。处方: 党参15g、桂枝8g、淫羊藿15g、法半夏8g、川芎10g、炒白术12g、当归10g、香附8g、枳壳12g、厚朴10g、鸡血藤30g、盐杜仲12g、桑寄生15g、土茯苓15g、鸡内金12g。10 剂。水 煎 服，一日 1 剂，早晚分服。二诊: 患者自觉心慌、气短较前好转，诉近一周自测安静时心率平均50次/分，偶有心慌、心悸，纳差、食后腹胀，眠尚可，大便难解，2-3日/行，小便调，舌暗红、苔薄白，有齿痕，舌下瘀筋明显，脉沉迟。查体：血压：98/70mmHg，心率：48次/分，心音低钝。初诊方去土茯苓、鸡内金，加木香6g（后下）、火麻仁20g。7剂。煎服方法同前。复查心电图：窦性心律，心律55次/分。继服24剂后，患者心慌、胸闷症状消失，自测心率波动在53-65次/分，精神状态佳，纳食佳、睡眠可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉细有力。复查心电图大致正常。随访半年，病情稳定。