胡大一：20年没有安的起搏器终于被安上了
近在外地听到一位心脏康复的老专家讲了一段让她感到很无奈，未能最终支持一位患者不安起搏器的共同决策。在她忙于开会的一天，患者终于被安上了自己非常不情愿的起搏器。
指南≠教条
患者20年前无任何不适，体检心电图发现完全性房室传导阻滞。经与这位20年来一直为之看病的从事心内科和心脏康复的医生讨论，虽有房室传导阻滞，但逸搏的QRS波群正常频率静息时40-50次/分，从无晕厥，运动（快走、慢跑、爬山、游泳）均可很好适应。多次国内外旅游也都很愉快。20年过去了，一切如常。
今年住到心脏康复科，做常规体检，运动评估。如同往常一样，安排的还是这位已成朋友的医生。但不巧的是周五患者住进医院，周六和周日这位医生开会去了。科里值班的一位年轻医生周末查房，一看心电图完全性房室阻滞，医生被吓着了。值班医生牢记指南，教导患者说：“完全性传导阻滞是一定要安起搏器的，不安可以随时到另一个世界去的。”无论患者多么不情愿。这位值班医生还请示了科室新主任（接替曾为患者看病20年的老主任），新主任也对指南信奉为神明，支持并指示值班医生将患者转入心内科，心内科值班医生把这个20年来生活愉快的患者收入了重症监护室。患者终于未能坚持住，被安上了起搏器。
指南讲的是一般性原则。每个患者都不一样，指南是原则，但不是教条。具体问题具体分析是唯物辩证法的灵魂。我自己的患者中也有同样表现的，我一直在与患者互动，10年、20年过去了，患者没有症状，生活质量很好。
如果说对这个患者安不安起搏器，临床还有讨论的余地，那些仅靠动态心电图上记录到的长间歇，从无黑曚晕厥的患者安起搏器，而且恐吓患者说不安起搏器，不定哪天一睡就睡过去的说教就更为荒唐！由于医疗信息不对称，动态心电图上夜间有个2秒长间歇，最慢心率就是30次/分，如果长间歇是3秒，最慢心率就是20次/分，最长间歇4秒呢？最慢心率就是15次/分。一旦患者和家属听到这种数字，很少不紧张不害怕的。于是动态心电图上的长间歇就成了过度安起搏器的突破口！
现在手表等各种便携式穿戴设备都很容易显示心率，我不敢说它一无是处，但肯定是双刃剑。由于患者不断过度关注多变的心率变化，带来的是焦虑不安。
当下医生往往不认真看心电图，随意把2度I型房室传导阻滞（文氏现象）很良性的现象误判为2度II型房室传导阻滞，为无需起搏器的患者安起搏器。
下面请我们基层的医生们（大家可能更重视心电图的阅读）判断一下，下面这张被北京两个大三甲医院电生理专家诊断的2度II型房室传导阻滞，而据此安起搏器的专家诊断正确吗？我看到他们诊断，觉得他们肯定没有认真看心电图。
下图：从左向右，第一个PR间期稍延长，接下来的第二个PR间期明显延长，第三个P波后无QRS波群，即心房激动未下传心室，再下面的P波下传，有QRS波群，PR明显缩短，这不是经典的文氏现象，2度I型房室传导阻滞吗？怎么会诊断2度II型呢！写这个错误诊断的都是“专家”啊！
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