高建忠.读方用方笔记（六六）临证谈半夏泻心汤

《伤寒论》第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之。柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏半升洗，黄芩、干姜、人参、甘草炙各三两，黄连一两，大枣十二枚擘。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，渐服一升，日三服。

伤寒五六天了，而见证见到呕而发热，这说明邪入了少阳，应该用小柴胡汤来治疗，但是，前面的医生没有用小柴胡汤，而是以阳明证来治，用其他药下之。在这里出现呕而发热，阳明和少阳容易混淆的。

如果不该下而下了，下了以后会怎么办呢？如果是小柴胡证还在，继续用小柴胡汤（柴胡30g，黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜各9g，大枣4枚。）如果是大柴胡汤证在，那就继续用大柴胡汤（柴胡12g，黄芩、芍药、半夏、枳实各9g，生姜15g，大枣4枚，大黄6g）。下了以后，大柴胡汤证可能性不大，应该是小柴胡汤证的可能性大一些。即便是前医误用了下法，但是证没变，我们还是从少阳来治，从太阳来解。

下之后，柴胡证不在了，表现为心下满而硬痛，满，硬，痛，这是结胸，用大陷胸汤（大黄10克、芒硝10克、甘遂1克）来治疗。

还有一种情况，下了以后，但满而不痛，这是心下痞，这时候既不可以用柴胡汤，也不可以用大陷胸汤，宜且半夏泻心汤（半夏15g，黄芩、干姜、人参、炙甘草各9g，黄连3g，大枣4枚）。

大约就是说那个风邪病，有时候我们会问临床思维是从哪里来的，就从读这些经文里面来的，只要读得多了，我们辩证论治的思维自然就形成了，而我们也能看到，整个《伤寒论》强调的就是证走在哪，我们的方药就跟到哪。方药是对到证的。

伤寒论第149条，当用半夏泻心汤的时候，没有柴胡证了。如果柴胡证还在，该怎么办？那就不可以用半夏泻心汤，或者不可以单用半夏泻心汤。

半夏泻心汤，我们每天在用，来看看他原文的组成：半夏半升、黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两、黄连一两、大枣十二枚，我们注意一下，半夏用了半升，这是特殊的用量，黄芩，干姜，人参，炙甘草是等量的，黄连只用了黄芩的三分之一，这是黄连与黄芩的剂量配比。

我们从原方来看，把大枣放在一边不说，是半夏的剂量最大，黄连的剂量最小，而其他的剂量是等量的。当我们临床上使用的时候，不一定要严格按这个比例，但是，这种比例至少对我们临床是一种指导，对我们临床上的用量提供参考作用。

关于半夏的用量，很多说半夏有毒，用量大了，如果在医院，药房是需要医生签字，这就给临床医生添加麻烦，所以，很多医院的临床医生为了省去签字，开的剂量就小了一些，开的剂量小了，达不到效果怎么办，于是就开了其他的药来弥补。

上七味药，以水一斗煮取六升，把滓去掉再煎取至三升，温服一升，古人的这种煎药法与我们现在的煎药法究竟差别有多大，尽管有一部分学者在争论，但是，我们没有看到真的去做过这样的对比。