【技术与提高】陈文平，林婉林，马巧玲，等.经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术（Delorme术）治疗直肠脱...
技术与提高
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陈文平，林婉林，马巧玲，等.经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术（Delorme术）治疗直肠脱垂操作要点[J].结直肠肛门外科, 2020, 26(6):744-746.
经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术（Delorme术）治疗直肠脱垂操作要点
陈文平△，林婉林，马巧玲，朱建东，杨丽敏，张磊
西安大兴医院肛肠盆底外科 陕西西安 710016
△通信作者，E-mail：chenwp7807@163.com
陈文平
副主任医师，医学硕士，西安大兴医院肛肠盆底外科主任。中国西南西北肛肠协会青年委员会主任委员，西安市中医药学会肛肠分会副主任委员。以第一作者发表学术论文20余篇，SCI 1篇。主要研究方向为结直肠肛门外科微创美容诊疗体系的建立与临床实施。擅长肛肠良性疾病的微创手术治疗，尤其擅长复杂性肛瘘的分类诊治、藏毛疾病皮瓣治疗技术、直肠脱垂经会阴手术等盆底疑难疾病的手术治疗。
直肠脱垂是直肠全层向下穿过肛门括约肌并脱出肛外的一种盆腔器官脱垂性疾病[1]。其发病率随着年龄的增长逐渐上升，且多伴有肛门失禁或便秘[2-3]。直肠脱垂的治疗方法有很多，文献报道有超过100种，包含经腹和经会阴两种手术入路，但目前关于直肠脱垂的最佳手术方法仍未达成共识[4]。通常认为经会阴手术适用于年龄较大的高风险患者，可减少手术相关并发症，减轻疼痛和缩短住院时间[5]。经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术（Delorme术）是1900年法国军医Edmond Delorme首先报道的一种通过直肠黏膜袖状切除、黏膜下肌层折叠治疗直肠全层脱垂的经会阴入路手术方法[6]，尽管该技术的复发率高于经腹手术，但因其操作简便，近年来越来越得到外科医师的青睐[7]。笔者自2018年1月起开展Delorme术治疗直肠脱垂，取得了较为满意的初步效果，本文主要介绍Delorme术操作的一些关键技术和细节，希望对国内拟开展Delorme术的同行有所帮助。
1 Delorme手术步骤
1.1 麻醉体位
采用经气管插管全身麻醉或硬膜外联合椎管内麻醉后取改良截石位，也有学者采用俯卧折刀位，笔者认为Delorme术临床多应用于轻、中度直肠脱垂的治疗，轻、中度直肠脱垂通常由于重力作用会影响肠管的暴露，因此采用改良截石位相对于折刀位可更好地暴露病变肠管。
1.2 术野暴露
良好的暴露是手术顺利操作的前提。肛周1、3、5、7、9、11点位使用LoneStar拉钩或肛周缝线牵拉以暴露肛管（图1），艾利斯钳辅助拖出脱垂肛管，顶端黏膜7号丝线固定牵拉（图2），拖出肠管后顶端黏膜缝合固定牵拉时注意尽量不要缝合肌层，否则顶点牵拉后容易引起肛管区域黏膜堆积，导致术野显露不佳，也会增加缝合点黏膜剥离的难度。
1.3 下切缘定位
用电刀在齿状线头侧端1～2 cm处点凝定位下切缘，切线呈现正圆形（图3），如果患者曾接受经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier术）、Delorme术和经肛吻合器直肠切除术（STARR术）等治疗或是残留吻合口的复发性直肠脱垂，下切缘应包含并切除原吻合口，否则会增加术后吻合口裂开的风险。
1.4 环形切开黏膜层
沿标记线环形切开黏膜层（图4），该步骤是出血最难控制的步骤之一，有学者采用黏膜下注射肾上腺素生理盐水混合液（1:100 000）以减少出血[8]，但注射过程中的针眼出血却无法避免，笔者采用超声刀沿标记线环形切开黏膜可有效减少出血，超声刀的优点是止血良好，缺点是精准度差，无法做到电刀的逐层精准化操作，因此使用超声刀时务必找准黏膜下间隙的解剖层次，减少环肌层损伤。
1.5 黏膜袖状剥离
艾利斯钳钳夹黏膜切缘牵拉暴露术野，沿黏膜下层间隙向近心端锐性游离直肠黏膜。袖状剥离是Delorme手术最难操作、最容易导致出血的一个环节，也是整个手术最枯燥、最锻炼外科医师耐心的一个环节，笔者的体会是助手向外牵拉黏膜顶端固定线，术者左手持艾力斯钳斜向外侧牵拉环切黏膜肛侧断端，与助手牵拉方向呈一定角度（图5），沿黏膜下层间隙电刀锐性游离直肠黏膜，有利于更好地保留黏膜下层和减少出血。
1.6 上切缘定位
电刀沿黏膜下间隙向头侧袖状游离至脱垂顶端近侧2～4 cm处（图6），通常此处会发现黏膜与黏膜下肌层附着致密，不宜游离过多，否则会增加折叠后吻合口张力，增加吻合口裂开的风险，这也是Delorme术不适用于治疗重度直肠脱垂的原因之一。
1.7 肌层折叠黏膜吻合
超声刀在游离黏膜顶端切除黏膜，2-0可吸收线（Vicryl，美国强生公司，规格26 mm圆针）自头侧端黏膜进针，肌层间断出针折叠后自肛侧端黏膜出针，如此在肛周3、6、9、12点位预缝4针（图7），随后拉紧各点缝线并打结，同法各个象限采用两分法继续折叠缝合（图8），最后完成肌层折叠和黏膜层吻合（图9）。肌层折叠黏膜吻合建议采用可吸收线，可减少缝线反应及术后因缝线反应而出现的出血等相关并发症。笔者通常在肛周3、6、9、12点位用2-0可吸收线预缝后一并打结，减少黏膜和肌层撕裂，随后采用两分法重复上述肌层折叠黏膜吻合，通常缝合24～32针，避免单纯黏膜吻合，降低吻合口裂开风险。
1.8 包扎固定及术后处理
明胶海绵环绕凡士林烟卷引流条填塞吻合口，术毕。检查切除标本并送病检（图10）。术后常规静脉滴注抗生素3 d；术后留置导尿3 d后拔除尿管；术后3 d内流质饮食后逐步过渡至普食；术后控便>3 d，后调畅排粪，避免努挣久蹲；术后3 d内以卧床休息为主，3个月内避免重体力劳动。
2 小结
Delorme术自1900年首次被报道后在相当长一段时间内很少受人注意，直到二十世纪七十年代才逐渐受到较为广泛的关注[9]，近年来国内临床应用逐渐增多[8,10-13]。笔者自2018年1月以来采用Delorme术选择性治疗轻、中度直肠脱垂，取得较好的效果。目前直肠脱垂手术主要有经腹和经会阴两种手术入路，关于是选择经腹入路还是经会阴入路的争议持续存在[14]，但经会阴手术具有相对简单、并发症少的优势已达成共识。从手术操作难易程度来看，Delorme术操作简单，手术时间短，可在不同麻醉下完成，因此更适合于体质虚弱、无法耐受经腹手术的患者。从治疗机制角度分析，直肠脱垂的发病原因多包括乙状结肠冗长、Douglas窝深陷、肛提肌薄弱、直肠骶骨韧带松弛和肛门括约肌松弛等五大病理解剖因素[15]，标准的Delorme术无需打开盆底腹膜和肠壁，无法达到有效消除Douglas窝深陷、改善肛提肌薄弱和直肠骶骨韧带松弛的目的，仅通过黏膜袖状切除与肌层折叠来间接地达到减轻乙状结肠冗长和增强肛门括约肌的目的，因此不适用于脱垂严重以及合并严重肛门失禁的患者。从安全性角度分析，Delorme术无需切开盆底和肠壁，因此无需担心会出现经腹手术和Altemeier术造成的盆腹腔感染、吻合口漏等严重并发症的问题。
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