陈刚大夫讲糖：“五驾马车”的“天平模式”解读
“五驾马车”是公认的糖尿病管理模式，也一直是糖尿病宣教的中心内容。它的意思是说，糖尿病治疗就像一辆五马共拉的车，糖尿病教育、饮食、运动、药物和糖尿病监测分别是那五匹拉车的马，患者则是驾御这五匹马的人。车行走的状况和五匹马有关，而五匹马的协调合作则决定于驾御的人。
做一个好的马夫很难，能同时驾御好五匹马的车夫则更难！
“五驾马车”，主要是针对血糖的管理。
现在我就将这个“五驾马车”用“天平模式”来解读。 这个“天平模式”也就是我心中的“五驾马车”。
糖尿病如何才能保持良好的血糖呢？
糖尿病教育是“大局”，是使患者在思想上认识和接受糖尿病的过程，也是患者自我管理能力提高的手段。
美国等国家曾制定了“糖尿病教育的国家标准”，成立了专业的糖尿病教员队伍并有认证制度，对教育的场所、时间、方法、内容以及评估都进行了要求，以最大程度地提高教育的效率。
患者在思想上接受糖尿病以后，该如何稳定血糖呢？这里面更多的是知识，也就是糖尿病教育的内容。
就是这个天平------血糖平衡，取决于两侧力量的对比，一侧是我们的日常“生活”，而另一侧则是我们身体对应这种“生活”的调整能力，如果自我调整能力不足，就需要药物来帮助。
从图中也可以看出，关系天平平衡的因素是多方面的。所以，当血糖出现异常的时候，我们就必须要学会正确分析问题的方法。
我曾“绘制”了简单分析问题的程序或顺序：
当血糖出现异常的时候，必须先分析天平中左边的因素，饮食、运动、心态、睡眠以及其他疾病。其中饮食是最关键因素，饮食分析中要包括饮食的量、品种、结构、加工方式，甚至进餐顺序、食物温度，等等；对运动的分析要考虑运动的量、运动方式、运动时间（起止时间和运动时间长度）、运动节奏等等；心态问题则包含兴奋和抑制。对天平左边的这个生活方式综合因素的分析，应该是在血糖异常时首先要考虑的。一个糖尿病患者如果要将血糖控制在一定的范围中，在开始阶段必须就必须要严格规范生活方式中饮食、运动和睡眠的时间和量，并尽量使之相对固定。还要充分分析心情在血糖调整中的影响。------这在胰岛功能很差的糖友身上，就会显得更加重要。
药物的选择上，也要考虑相对应的饮食、运动等方面的要求。
比如，诺和锐和诺和灵R的使用方面，在饮食上就应该有理论上的区别。诺和锐起效时间迅速，达峰时间快，维持时间短，只有3～3.5小时，如果患者饮食中如果是吃常规的火锅类（肉、菜先吃，然后上主食，或主食不多），由于吃主食的时间较晚或者一餐整体血糖指数较低，血糖升高的峰值不能和诺和锐“短而快”的作用特点相匹配，则进食中可能就会发生低血糖；相反，对于诺和灵R，由于其起效慢而高峰延后，作用时间可达6～8小时，如果进食排空快的稀粥，而整餐结构又相对简单，这样就非常容易出现“餐后1-2小时的血糖快速升高”以及”在进食3～4小时以后出血糖迅速下降”，甚至出现低血糖。此种情况如果使用诺和锐则可以一定程度上避免或减少。这就是说，相同药物的治疗下，不同的饮食结构都可以引起进食后血糖升高时间和幅度的不同。再如，运动对血糖的影响。降低餐后2小时血糖的运动时间安排上，可以考虑进食后45～60分钟开始运动，而很多患者就有可能存在餐后小息的习惯，而选择餐后3小时以后运动，这样的运动时间安排，可能出现餐后高血糖而下一餐前低血糖，同样也影响着血糖的变化。
饮食、运动治疗是糖尿病治疗的基础，尤其是胰岛素治疗的患者，当血糖波动很大的时候，药物因素常不是主要的，而饮食、运动、心态等因素最重要。所以，有专家说，“胰岛素是为智者准备的良药”，这个智者，就是要求患者能够充分认识、分析这些问题，并改变习惯，做能充分管理自己的人。
当生活方式相对固定以后，检测血糖才是更加重要，否则检测的意义就不是很大，充其量提示您吃多了，而对药物调整是没有多大帮助的。
药物的调整必须建立在天平左边相对固定的基础上，血糖出现了规律的异常，比如，经常下午出现低血糖。（请结合文章：糖友，血糖监测您记录吗？）
假如您的主治医生不问饮食、运动等因素 ，药物的调整只是一味看血糖变化，这个医生就有可以“分析”的成分，是否要换！
在开始调整治疗方案的时候，必须充分考虑上面谈到的顺序：天平的左边（饮食、运动、心态和睡眠），然后是血糖检测，最后是药物调整。不考虑左边的因素，只根据血糖随意调整药物肯定是有缺陷的。这就是分析问题的“1-2-3顺序”。
我经常说的有一句话，就是“先把该吃的吃上，然后根据血糖情况，再决定是否用药”。这个“该吃”的，就是“体重管理三角”中的内容，是根据身高、体重和运动量大体估算出来的。这个“该吃”内容的多少，与血糖不相关。
这也是胰岛素初始调整时候的顺序。是寻找一种相对固定生活下的胰岛素量。这也就类似于买菜，先将菜放到秤盘子里，不再增减了，然后看天平调整秤砣的位置。匹配相当！！！
但是这是一个相对很“死板”的生活状态啊。
当对这个规律掌握比较理想的时候，对临时改变饮食、运动后的对应性药物调整也就应该考虑了。
此时采取的顺序就不在是“1-2-3”，而先是“3-2-1”。即假定胰岛素剂量不变，摸索不同生活下（饮食、运动）的血糖变化范围；然后再按照“2-1-3”分析，即要得到一个良好的血糖，改变生活的时候胰岛素如何应对。即多吃东西的时候，需要额外再增加多少胰岛素，相反少吃了要减少多少？运动了要增减多少？如何吃？
这个顺序就不再是开始的“1-2-3”了，当将这种关系了如指掌的时候，血糖就是“囊中之物”了。生活就变得相对“丰富多彩”。但是，“1-2-3顺序”是必须走过的路，这也是成长之路。
胰岛素泵使用中的“500法则”、“1800法则”可以作为此时（2-1-3顺序）分析问题的一个思路。
对“固定”生活方式下的胰岛素和血糖的匹配关系尚不很了解的话，那对生活方式很不固定下的血糖波动的应对调整就肯定更加困难。------肯定的！
胰岛素泵是目前最先进的胰岛素推进装置，餐前胰岛素可以随意增加和减少，但是，如果不能掌握“固定”生活下饮食和运动，尤其是饮食中碳水化合物的量与胰岛素、血糖的关系，就根本不可能很好地掌握“碳水化合物系数（500法则或450法则）”、“胰岛素敏感系数（1500法则或1800法则）”等知识，随意加餐和随意的补充胰岛素更是难以进行。所以：胰岛素是为智者准备的良药，胰岛素泵更是为智者准备的高级设备！
“五驾马车”的“天平管理模式”基本上就说完了。对于糖尿病人，尤其是胰岛素使用者，它就是如何理想控制血糖的一种最佳分析方法。掌握得好的人，可相对随意进餐，生活也会更加丰富精彩，相反，则日夜被血糖高低所困，甚至导致“治疗疲竭”（心理希望积极控制而实际上难以应对血糖、药物、生活方面的巨大变化，从而在与血糖的“大战”中彻底败阵，身心疲惫不堪）。
糖尿病控制良好是可以正常工作、正常婚育、并可以享受正常人生寿命的。关键的是，能成功驾御五匹马的车夫是需要在心理上有准备而行动上要积极学习（糖尿病教育）并积极实践的“智者”。