《中医方剂学》知识点，类方比较！
《中医方剂学》知识点，类方比较！+一文读懂“中医方剂学”组方原则
教你如何开处方
君臣佐使，各显其功
发布时间:2008-11-26 15:27:55
有些慢性病患者接过医生所开的中药处方后，常会习惯性的数一数其中哪些药曾经服过。如果处方中自己服过的药味稍多，看着眼熟，便说这些药都吃过，并对这张处方的疗效产生了怀疑。其实，这种看法不正确。
俗话说： “外行看热闹，内行看门道。”患者所看的只是表面现象，他们不晓得“差之毫厘，谬以千里”的道理，看不出处方中所蕴含的博大精深的医理。
事实上，最常用的中药不过几十味。所以，很多药在处方上的出现频率较高。一张处方，若将其中的药味稍作变动，功效就会大大改变。如治疗表寒证的方剂“麻黄汤” (麻黄、桂枝、杏仁、甘草)，若把方中的桂枝换成石膏，那就变成了另外一个治疗热证的方剂“麻杏石甘汤”。前者治疗风寒表实证，而后者治疗肺热咳喘证。由此可见，仅一味药的差别，功效则大相径庭。
一张中药处方，如果仅是不同药味的简单堆砌，而没有法度，这就叫“有药无方”，其疗效是可想而知的。中医处方的组成，有着严谨的法度。这法度就是君、臣、佐、使。
《黄帝内经》指出：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。”明代的何柏斋进一步说明：“大抵药之治病，各有所主。主治者，君也。辅治者，臣也。与君药相反而相助者，佐也。引经及治病之药至病所者，使也。”
君药是针对病因、主病或主要症状起关键治疗作用的药物。一般方剂中的君药只有一两味，用量也比较大。但这里所说的用量大，是与该药的常用量相对而言的，并非指处方中用量最大的药物。
臣药作用就像大臣一样，起辅助君王的职能。在方剂中，它主要是一些加强君药治疗作用的药物。
佐药作用有两个。其一，协助君药、臣药加强对其他病情或主要症状的治疗；其二，它可起到制约君药毒性或烈性的作用。如泻下方剂“谓胃承气汤” (大黄、芒硝、甘草)中的甘草，便是佐药的代表。
使药一是可以引导诸药之力直达病所，起到引药归经的作用的药物；二是对整个方剂中的药物起到调和的作用的药物。如在一些药方中加入大枣、生姜、甘草等，便是取其调和诸药之功效。
所以，每味药在处方中所处的地位均不相同，它们是有主角、酝角之分的。古人云：用药如用兵。、合格医生所开出的一张处方是需要经过深思熟虑，并结合自己用药经验的。所以，当你拿到中药处方时，可千万别小看了这其中的“门道”!
（编审 许可） 试论中医临证处方思路与方法 【中医基础版】
中医临证处方是在辨证审因决定治法之后，选择合适的药物，酌定用量，按照组成原则，妥善配伍而成方，是辨证论治的重要工具之一，是理、法、方、药的一个组成部分，是中医防病治病的重要环节之一。本文从临床角度出发，试论中医临证处方的思路与方法。
1 中医临证处方思路
中医临证遣药组方，有一套较为成熟的理论，有其基本规律。其实，方剂是由使用单味药治病进而由多味药治病的基础上开始形成，又经历了从辨病施治到辨证论治到二者相结合的过程，不断发展成熟的 [医学教育网整理发布]。在当今临床工作中，辨病与辨证论治相结合是遣方用药的一个常用思路。然而因疾病之不同、证候类型之不同，或以辨证为主，或以辨病为主，根据临床需要、医者经验不同而有异。 [医学教育网整理发布]
1.1 辨证论治理论指导下的处方思路 辨证论治是中医学的一个根本特点，是在中医理论指导下，在辨清证候，审明病因、病机之后，有针对性地采取治疗方法。治法确立之后，成为指导遣药组方的原则，方是体现和完成治法的主要手段，所以常说“方以药成”，却又首先是“方从法出，法随证立”。该过程充分体现了祖国医学“理—法—方—药”的整个过程。无理则无法，无法则无方，无方则无药，缺少任何环节均不成一体。这种临证处方思维方法，在中医学数千年发展过程中占了极其重要的地位。从祖国医学的形成和发展来看，治法是在积累了相当医学经验的基础上总结而来，是后于方药形成的一种理论;但是，当治法已由经验总结上升为理论之后，就成为遣药组方和运用成方的指导原则。 辨证论治理论指导下的处方思路，要求“理明、法合、方对、药当”。所谓“理明、法合、方对、药当”，即医理明了，治法与医理相吻合，选方与治法相对应，药物选择与方之本意相称。如:1例感冒患者，经过四诊合参，审证求因，确定其为外感风寒所致的表寒证后，根据表证当用汗法、治寒当以温热药的原则，决定用辛温解表法治疗，并且按法选用相应的有效成方，或自行选药组成辛温解表剂，如法煎服，便能汗出表解，邪去人安。否则，治法与辨证不符，组方与治法脱节，必然治疗无效，甚至反使病情恶化。
1.2 辨病论治指导下的处方思路 辨证固然重要，然而，辨病论治却随着现代医药学的发展而发展，在临床治疗中具有重要地位。笔者认为，当今辨病之病，已非前人所言中医之病名，而是现代医学之病名。现代医学发展迅速，认识疾病本质的能力远较传统医学明了。虽然中、西医学在理论上相差甚远，或截然相反，然而医学的最终目的是防病治病，中、西医学二者是殊途同归。虽然二者在理论的结合上存在着不可逾越的难度，但在治疗方法上的结合已远较理论的结合先行一步，至今已积累了相当多的经验，这种经验必将促进理论上的相互融合。这也体现了“实践—理论— 再实践—再理论”的发展规律。现代中医必须有坚实的现代医学知识为基础，必须掌握辨病论治的基本能力，辨病能力的高低可能就决定了一个当代中医医生的水平高低。辨病论治所得出的治法，亦远非古之汗、吐、下、和、温、清、补、消等法，也包括了现今西医常用的手术、化学药物治疗、物理治疗等各种方法。在此种思路下所处之方不可能和单纯辨证论治指导下的所处之方一样去理解，例如:“头痛”症状，中医辨证论治可有外感、内伤两大类。外感有风寒、风热、风湿之别，内伤有肝阳、肾虚、血虚、痰浊、瘀血之不同。从西医角度讲，头痛常见于:高血压病、颈椎病、脑出血、脑梗死、脑外伤、脑瘤、神经性头痛等疾病。如对“头痛”患者诊断不明确，单从中医角度处方治疗，即使中医病机十分明确，治法、选方、用药准确无误，然而治疗效果却会因疾病性质不同而治疗效果迥异。如脑瘤的治疗，脑瘤属于恶性肿瘤，可以头痛为主要或首发症状。若单纯以症状辨证治疗，不结合现代检查手段明确脑部病变，恐怕单纯中药药物很难达到理想疗效。结合现代手段如CT、MR等可快速明确病变的部位、大小、性质等，根据辨病论治的原则，该类疾病的总治则是扶正与祛邪，这就是该病的中医治疗大法，是一个大处方。在扶正、祛邪的原则下，根据病期早晚或祛邪为主、或祛邪扶正兼顾、或扶正为主。祛邪可采取手术、放疗、化疗，并用活血化瘀、清热解毒、化痰通络之中药;扶正可采取MRI（生物免疫）疗法、健脾补肾、益气补血等中药。而狭义的处方即具体的中药处方必须放到大的原则、处方之下去理解其作用与意义。具体的中药若配合手术、放化疗则以减毒增效为目的，若单用中药则应以扶正祛邪、综合治疗为目的。所以现代中医应在处方前尽量明确西医诊断，对疾病的性质、可能的治疗效果、预后等因素大致了解后，再选取相应的治疗大法。临床只有如此，才能达到最佳疗效，才能使自己心中明了，能够对患者及家属负责。
2 中医临证处方原则
每一张处方的组成，固然必须根据病情，在辨证、辨病立法的基础上选择合适的药物，但在配伍组成方面，还须遵循严格的原则。方剂的组成原则，最早见于《内经》。如《素问·至真要大论》说:“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使”，即“君、臣、佐、使”原则，现代学者亦有称为“主、辅、佐、使”原则。君药:即针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是处方组成中不可缺少的主药。臣药有两种意义:（1）辅助君药，加强治疗主病或主证的药物;（2）针对兼病或兼证起主要治疗作用的药物。佐药有三种意义:（1）佐助药，即配合君臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要症状的药物;（2）佐制药，即用以清除或减弱君臣药的毒性，或能制约君臣药峻烈之性的药物;（3）反佐药，即病重邪甚，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。使药有两种意义:（1）引经药，即能引方中诸药至病所的药物;（2）调和药，即具有调和方中诸药作用的药物。在遣药组方时并没有一定的程式，即不是每一种意义的臣、佐、使药都具备，也不是每药只任一职。每一方剂的具体药味多少以及君臣佐使是否俱备，全视病证大小与治疗要求的不同以及所选药物的功用来决定。但是，每一方中必有君药。君药的药味较少，而且不论何药作为君药时其用量比作为臣佐使药应用时要大，这是一般情况下组方的原则。至于有些药味繁多的“复方”，但按其方药作用归类，分清主次便可。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
3 中医临证处方方法
遣药组方时不但要考虑到药与病合，更要考虑到如何按照组成原则将方药配合组成一个有机的整体，使之更好地治疗疾病而不诛伐太过，需要充分运用中医理论，进行周密设计。方剂的组成、变化，归纳起来主要有三种。
3.1 药味加减—对方加减或数方相合 这是临床最为常用的处方方法。“方以药成”，药物是决定方剂功效的重要因素。因此，当方中药味增加或减少时，必然使方剂组成的配伍关系发生变化，并由此导致方剂功效的改变。这种变化方法主要用于临床选用成方，其目的是使之更加切合新的病情。例如本文所列感冒之表寒实证，当用辛温解表之剂，可用麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）使汗出表解病愈。假如外感风寒，所伤在肺，症见鼻塞声重，咳嗽痰多，胸闷气短，苔白脉浮的，当以宣肺散寒为主，用麻黄、杏仁、甘草、生姜组成三拗汤，使肺气宣畅，自然诸证悉除。又如，素体多痰而又风寒伤肺，除见三拗汤主证外，还有哮喘、咳痰不利，胸闷更甚，就需要在宣肺散寒的基础上加祛痰利气的药物，如苏子、陈皮、桑皮、茯苓之类，使肺中风寒得解、肺气宣畅、积痰得祛，自然咳止喘平。若外寒内热，则不用辛温之桂枝，而改用辛温大寒的石膏，成为麻杏石甘汤，以解表清肺热。所以说，方剂组成药味的增加或减少，必然改变配伍的关系。因此在选用成方加减时，一定要注意所治病证的病机，主证都应与原方基本相符，否则是不相宜的。还有一点，即对成方加减时，不可减去君药，否则就不能说是某方加减，而是另行组方了。
3.2 药量加减 这种变化是指组成方剂的药物不变，但药量有了改变，因而改变了该方功用和主治证的重要方面。如小承气汤和厚朴三物汤，两方都由大黄、枳实、厚朴三味药组成，若治热结阳明之腑实证当荡积泻热，重用大黄;若治气闭不通之大便秘结腹满而痛，治当下气通便，重用厚朴为君。二者主治证和病机都有不同，所以方药组成的配伍关系上有了改变，药量也随之而异。再如，四逆汤与通脉四逆汤的主治证和病机基本相同，但病情轻重明显不同，所以 只是药量大小有异，配伍关系不变。由此可知，药量的增加或减少，可以是单纯的改变，也可以随着组成的配伍关系改变而改变。
3.3 剂型的变化 同一方剂，由于配制的剂型不同，其治疗作用也就不同，这主要根据病情的需要决定。一般而言，丸剂缓治，汤剂急治。丸、散、膏剂可以互改，取决于缓急不同来定。
4 中医临证处方应注意的几个问题
4.1 结合现代研究，保持中医特色 新中国成立以来，政府大力弘扬民族优秀文化，发掘传统医学宝库，在吸收前人经验的基础上，从不同角度对方剂进行了深入研究，在研究内容方面，注重了方剂的作用原理和组成配伍，使其向纵深发展。在研究手段方面，运用同位素、电子显微镜、生物化学、免疫、细胞培养等当代先进科学技术，从整体、组织、细胞、亚细胞、脂膜、活性递质和分子水平上进行探讨，为方剂的发展开辟了新的途径。但仍应重视中医传统的整体观，强调辨证论治，强调中医方剂的整体取性、因证论效、中介调理等原理，除了要让现代科学为我所用以外，更不能放弃对传统的研究，不能抛开中医药理论及中药四气五味、升降沉浮等理论。
4.2 注意中药的“新型功能” 所谓中药的“新型功能”，即指临床上确实有效的，前人本草药籍中未记载的，且又不能用约定成俗的中药功效术语解释的中药的新功效、新用途。例如:在研究中发现枳实有升压作用，但若将此证纳入枳实的某一具体功能中进行解释是不妥当的，故将枳实的这种作用名之“新型功能”。这种中药的“新型功能”丰富和发展了我国药学的内容。其他如:紫菀治便秘、番泻叶治疗目赤眵泪、茯苓治秃发、全蝎治疗缠腰火丹疼痛、硼砂点眼疗腰痛、马钱子治萎证、南星治疗子宫颈癌、橘络减肥、蒲公英治便秘等。
4.3 注意中药方剂的不良反应 在中药广泛应用于保健、防病、治疗的同时，其不良反应也时有发生。近来，不良反应的报道屡见不鲜，因此应引起充分重视。如云南白药引起的恶心、呕吐、胃脘不适、腹痛腹泻等消化道症状;参苓白术散导致的循环系统症状;壮骨关节丸引起的血尿等泌尿系统症状;金水宝胶囊可引起呼吸系统症状;藿香正气水、金钱草等引起过敏反应等。不良反应的发生原因与患者自身因素、炮制方面的影响、配伍的影响、煎药方面的影响有关，故在临床处方用药时，应多加注意，尽量避免不良反应的发生。
教你如何开处方（一）
江西省名中医 熊光明
开处方是中医治病最关键、最重要的一步。无论是中医院校毕业生，师承出身的中医学徒，或是自学成才的中医人员，刚开始当医生时，虽然能查四诊，辩八纲，能知何病何证，但临到开处方时，究竟该选用哪个方剂，应用哪些药物，给予多少剂量，往往看不准目标，拿不定主意，心无所主。也有些临床多年的中医师，在临证选方用药时，依然目标不明，步骤不清，毫无章法。虽然都背熟了不少方剂汤头，记熟了不少中药性味，但很难用准用好。我已临床四十多年，开过大量处方，治过大量病症，在临床选方择药方面，有不少实用的经验和心得体会，对刚进入临床实践岗位的青年中医，对虽已临床多年，但临证选方择药仍不熟练的中医，可能会有些帮助，有心学此艺者，且听我教你三招。
具体做法是：在临床老师的指导下，结合当地具体情况，首先选出50个最有代表性、最常用，最具衍变性的的基本方剂。如四君子汤、四物汤、六味地黄汤、归脾汤、补中益气汤、生脉散、银翘散、桑菊饮、人参败毒散、麻杏石甘汤、白虎汤，大小承气汤、增液汤、小柴胡汤、四逆散、逍遥散、葛根黄连黄芩汤、清营汤、清瘟败毒饮、黄连解毒汤、独活寄生汤、羚角钩藤汤、理中汤、五苓散、八正散、茵陈蒿汤、平胃散、藿香正气散、六和汤、百合固金汤、定喘汤、苏子降气汤、二阵汤、玉屏风散、仙方活命饮、五味消毒饮、阳和汤等。以上方剂的主治范围都是常见病和多发病，是使用频率最多的方剂。同时，以上方剂的组成药物绝大多数都是来源广泛的植物药，疗效显著，药价不贵，无毒无害，使用安全。
教你如何开处方（二）
本回再教第二招——变化用方子。医师诊病辩证有时会模糊不清，模棱两可，或不知病在何脏何腑，或难定其寒热虚实，此时就应学会选用一些四平八稳，适应面广的方子。如外感病，可选用六和汤，藿香正气散之类的方子；胃肠道病可选用平胃散、香砂六君汤；呼吸道病可选用二陈汤、杏苏饮；心血管病可选用生脉散、归脾汤；虚证可选用八珍汤、六味地黄丸；实证可选用承气汤、四逆散；郁症可选用逍遥散，痹症可选用独活寄生汤等。此类方效虽药效不强，但不太偏，最适用于暂时看不准的病。先服它二、三剂，待症状明显，辩证准确后，再选定对证之方。倘若接诊了诸如癌症晚期，脏器衰竭等不治之症，或某些疑难重症，对此类险症，医师切不可有回天幻想，施以猛药，致其速毙。只可用生脉散、参苓白术散、归脾汤、增液汤等补脾养胃滋阴之方药，平和稳健，以求延续其生命。不求有功，但求无过。倘若患者要求服用中药治疗某些非手术不能清除之肿瘤，或某些无法治愈的遗传病等，此时医师虽明知不可为，但为了安慰患者心理，可选用补脾养胃、滋阴安神的方子，求得心理性治疗效果。只要学会变化用方子，就能灵活对症治疗，该应付的应付治疗，该安慰的安慰治疗。获得最佳的临床效果。
教你第三招——善于用增减。前人所制定的各种方剂汤头，犹如为打仗而设计的各种排兵布阵的阵法。不同的阵法用于应对不同的战争和不同的敌人，而不同的方剂则用于治疗不同的病证。各种阵法在打仗时，必须视战场及敌情的变化调整兵力布局，而各种方剂则必须视病情的不同而增减其药味。中医的方剂绝大多数都是复方，由多种药物组合而成，依照“君臣佐使”的组方原则，选用药物。通过合理的配伍，增强其原有功用，调其偏性，制其毒性，使各具特性的药物发挥综合作用。其中君药是方剂中针对主病或主证起主要作用的药物，有如军中之主帅，其药力居方中之首。臣药的作用有二，一是辅佐君药加强治疗主病或主证的作用，二是针对兼病或兼证起主要作用，其药力次于君药。三是佐药。佐药的作用有三，一是协助君臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要的兼证；二是佐制、消除或减缓君臣的毒性与烈性；三是反佐，即根据病情的需要，用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。使药的作用有二，一是引经，引领方中诸药直达患病的部位；二是调和方中诸药协同发挥综合治疗作用。
方剂的组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性。病有千变万化，医要临证应变，药要随机增减。或加减方中的药味，或加减药物的用量。例如，感冒病伴有咳嗽，可于方中加贝母、桔红；伴有便结便秘可加大黄、厚朴、枳实；气虚者加太子参、黄芪、茯苓；血热者加生地、丹皮、赤芍。病重或体实者，可加大药物剂量，病轻或体虚者可减少药物剂量。还应视主证、次证、兼证的轻重，增减方中某些药物的剂量。处方时增减药物，有如打仗时增减兵力，不仅要查清敌情、病情，更要熟知军情、药性。中药的品种虽有一千多种，但中药房和中药店经营的品种只有350种左右，中医临床常有的品种一般只在120种之内，而用得次数最多者，大概只在80种左右。因此，作为临床中医，对于这80种以内最常用的中药，必须熟知其性味功能，不仅要熟知传统的药性，还要了解其现代的药理（药物中的主要理化成分、含量、药效、毒性、副作用、与相关药物配伍的理化反应等），掌握其应用原则及规律，预测其治疗作用，药物反应及疗效。对于120种以内一般常用的药物，则必须熟知其药名，了解其传统药性及现代药理，临证处方需用时，能快速查阅资料，选择应用，对于350种以内比较少用的药物，则只需对其药理有初步了解，能在查书后，选择应用即可。这样有选择，有侧重地学习中药性味及药理，费功少，效果好，开处方时得心应手，不仅能争取较好的疗效，更能避免药害。
如现代药理研究证实，麻黄会升高血压，加快心率，因此，对伴有高血压，动脉硬化，心动过速，心律失常的病人要禁止使用。又如细辛、马兜铃、青木香、天仙藤和关木通等对肾功能有损害，不到万不得已，一般尽量减除，不宜应用。有些药物如乳香、没药等在煎剂中口感极差，易发生反胃、呕吐等胃肠反应，也可视病情减除或减量。在选用方剂和增减药味时，还应避免中药之间相反、相畏的配伍。有些患者长期服用西药（如降血压、降血糖、抗凝血等西药），则应避开选用与西药成分有禁忌的中药。
此外，还应合理拟定处方的药味品种数、各味药的剂量和每剂药的重量。一般汤剂的药味应在6~16味左右为宜，除特殊处方外，不宜超过20味。每药味的剂量，应以药典为准，除特殊情况外，不宜超过30克。每剂药的总重量应在60~120克左右，除特殊需要外，不宜超过150克。否则如药味过多，寒热温凉夹杂，君臣佐使混乱，难获准确疗效。如某些药味剂量过大，或每剂药总量过大，有可能难以吸收，造成浪费；也有可能发生药害，适得其反。