失眠治疗的几种思考
《经方临证录》
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失眠一证临床很常见，小小一证要不了人命，但是有时却把人折磨的痛不欲生。人急了往往会找几片安定一吃了事，也能解决一时问题，然而对于长期失眠者，治疗起来确非容易，中西医亦然。临床几十年，经过不断的探索实践，总算找到了一些有效的方药和治疗思路，现简单谈一谈。
在治疗失眠证时，我一般分两种思路处理：一种是用具有安神镇静的药物，诸如半夏，枣仁，黄精，五味子，夜交藤，合欢皮，珍珠母；一种是针对病因治疗，釜底抽薪，不用安神镇静的药物。两种方法针对不同情况，分别施用，基本上能把失眠证解决个八九不离十。
先说用安神镇静方药的运用，这是大家都很熟悉的常规方法，一般中医都会用。我自己的体会和特点是两点：
一是重用安神镇静药，如半夏80-90g、枣仁60-100g、黄精30-50g、五味子15-30g、夜交藤60-100g、珍珠母30-60g等等，非此量不足于起速效。
二是选好是证方子，并把上述安神镇静之药加进去就行了。
如舌苔厚腻，脾胃不和，用半夏秫米汤合温胆汤，兼热合竹茹温胆汤；
心肾不交，舌红心烦，黄连阿胶汤加五味子；
血虚神惊，酸枣仁汤加夜交藤；
气虚乏困，四君子汤加黄精；
肝郁不寐，逍遥散加珍珠母等等。
一句话先识对证，选好方，加重有专长的安神镇静药，有的放矢，箭发即效；不要一古脑的都是酸枣仁,夜交藤，合欢皮的，乱发一气。不分证，不讲究药的特长，用再大的量也是无效和枉然的。常看我的文章的读者，已经熟悉了我擅用半夏和夜交藤治失眠了，在此我不举这方面的例子了。现举一例用黄精的案例以示之。
我在星月医院工作时，曾接诊一宁夏来西安打工的中年男子，三十七八岁，长途跋涉，几天未合眼，心烦急燥，疲倦之极，双目血丝满布。求诊，尽快用药让他睡几天。我观别无它症，仅疲乏过度，神无法安静，就处方四君汤加减：
北沙参50g 茯神50g 白术12g 黄精50g 五味子10g 甘草6g 大枣6枚。三剂，水煎服。下午5点起服第一次，量为药的三分之一，晚上9点服第二次，量为药的三分之二，后热水洗脚上床睡觉。
三日后，复诊，述之：按先生要求服药当晚就睡着了，一觉就到了第二天上午9点，起来后，已不疲乏，精神也为之安静。我随即告之，不用再服药了，注意劳逸结合就行了。
此类失眠我临床一般都是针对不同证情，选好方子，加重有效安神之药即能收覆杯之效。此案重点在于用了黄精，稍佐五味子。
上面谈了治疗失眠的一种常见思路，接着谈另一种思路。
治疗失眠不用安神镇静的方药，针对病因，釜底抽薪，达到阴阳平衡。这也是一种很好的方法，如：荥卫不和的桂枝汤证之失眠、阳明热盛的承气汤之失眠，心血不足的归脾汤之失眠、更年期综合症之失眠等等，只要是证清，首先就针对病因，直接用是证之方，就可以收到不用安神镇静之药而达到神安熟睡。这方面的验案很多，我也常用。在此举几例示之：(有名医医案，也有我的医案。)
1、战某，男，38岁。1982年3月4日初诊。
连续失眠十余日，彻夜不寐，服大量安眠药无用，痛苦不堪。面红目赤，大便不通多日，舌苔黄厚，脉大。用大承气汤。
大黄9g，芒硝6g，枳实6g，厚朴9g .
仅服一剂，腑通，当夜酣然入眠。
[按]姜老说：“此属胃家实，腑浊上攻于心，心神受扰而不宁，故不眠。如用安神镇静之品，是治标而遗其本，服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实，实祛浊除，心神得宁，自然安寐。” 《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》p176
2、韩某，女，35岁。1974年3月1 5日初诊。
失眠已三个月以上，烦躁难入眠（每天最多睡约2小时），心悸不安，白昼头昏，昏然思睡，舌尖红，脉细弦。以黄连阿胶汤及交泰丸加减。
黄连3g，肉桂1.5g，阿胶9g（烊化），白芍9g，生地9g. 方7剂。
药后睡眠显著改善，续方7剂治愈。
[按]本案失眠属于心火上炎，肾阴亏损，心肾不交所致。以黄连泻心火为主药，配阿胶、白芍、生地之类滋养肾阴，以肉桂温肾阳，引火归源，是为“交通心肾”治法。
《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》p177
3、余曾治一失眠症，通宵不寐，常自汗出，历服天王补心丹、养血安神片、酸枣仁汤罔效。余用桂枝汤治之，汗止而寤寐如常。学生奇而问之：“如之奈何？师不用一安眠药而能获如此神效。”答曰：“营卫不和，卫不入于营，故不寐。今服桂枝汤则营卫和，故汗之而能寐也。”
一教师苦患失眠症，曾服西药安定、舒乐安定，又服中成药朱砂安神丸、养血安神片皆无效果。一日，前来我科就诊，告知月余来，夜夜不得安睡，有时困倦至极，目不能睁，亦难入睡，心中懊依，展转反侧，直至天将拂晓，方能略睡片刻，故终日昏昏噩噩，苦不堪言。余诊其脉，其脉滑；望其舌，舌苔厚；间其饮食，食不减，且时有反酸嗳腐。乃投保和丸加大黄、栀子治之。翌日，患者来告：“昨夜服药后，腹中微痛，便泄一次，便沉沉入梦乡。今晨觉醒，已时过8点，只觉神清气爽，好不愜意！”学生于侧相问：“老师所用之药皆消积导滞，治失眠何以此奇？”答曰：“经言胃不和则卧不安即此。今患者新病体健食佳，但脉滑苔厚，反酸嗳腐，乃胃中有积食矣。保和丸加大黄能消积导滞，栀子清胃中积热而除烦。故积去热除，而能寐也。”（《临证拾录》李建安 著）
4、我曾治一女，51岁，主症：心烦易恕，失眠多梦，轰热潮汗，高血压，舌瘦微红，苔薄，脉弦细，尺沉弱。饮食二便基本正常。述之：最近几天，睡眠因难，每天2-3小时，而且恶梦不断。要求先解决睡觉问题。对此，我辨为肝肾阴虚，虚阳上亢，西医更年期综合症。直接出方，二仙汤十二至丸十甘麦大枣汤十百合生地汤：
仙灵脾12g 仙矛10g 巴戟天10g 黄柏30g 知母30g 当归10g 女贞子10g 旱莲草12g 生地15g 百合30g 浮小麦30g 生甘草6g 大枣6个 五味子10g 三付 水煎服。
三日后复诊告之，已能入睡6-7个小时，人好多了，还有梦，其余症状略减。上方加白薇、丹皮、枙子又十五剂诸证消失，嘱常服知柏地黄丸差后。此案并未加大量安神镇静之方药，而是针对病机用药，病因解决了，失眠之症亦解决了。故而针对病因，釜底抽薪，也是治疗失眠证的一种方法和思路，诸位不可不知。
另外还有一种治疗失眠的思路，我也常用，即症状不明显，证型不好分，即无证可辨的顽固失眠，从久病必瘀入手，用《医林改错》的血府逐瘀汤治疗，也能收到出奇致胜的效果，而将失眠治愈，这方面的例子也不少，就不列举了。
总之，一句话治病思路要广，方法要多，就象打仗一样机枪大炮都要会用，韩信点兵，多多益善。失眠治疗亦然。