中医辨证治疗耳鸣
【西医】
耳鸣是自觉耳内或颅内有声响，但外界并无相应的声源。耳鸣多数是一种主观症状，也常常是早期听力损害的暗示或警告。引起耳鸣的原因颇多，如各种外耳、中耳和内耳的病变，高血压、贫血、肾病及神经衰弱等全身性疾患，耳中毒性药物（链霉素等）均可引起耳鸣。少数耳鸣不但患者自己可听到，第三者或检查者也可听到，此为客观性耳鸣，亦称振动性耳鸣。此类耳鸣多因耳部附近器官病变的影响所致，如颈部血管瘤、动脉硬化、颈部肌肉抽搐等均可引起客观性耳鸣。发生耳鸣的机理尚不清楚，有人认为可能与感觉神经通路上受到异常刺激有关。为了对耳鸣的病因、性质和程度等作出判断，应作全身检查及耳部的多项检查，以及测定其频率、频谱及响度等。耳鸣的治疗目前仍较困难，除针对病因治疗外，尚可使用改善内耳血循环和代谢的药物以及戴用助听器或耳鸣掩蔽器等。德惠市人民医院中医科邢卫光
【中医】
中医认为，耳鸣是多种病症的常见症状，常与耳聋合并出现，多发于中老年人，故有“聋为鸣之渐，鸣为聋之始”之说。古代医籍中对耳鸣的论述很多，如中国最早的医著《黄帝内经》中说：“髓海不足，则脑转耳鸣”，“上气不足，……耳为之苦鸣”。明代医籍《景岳全书》中说：“肾气充足，则耳目聪明，若多劳伤血气，精脱肾惫，必致聋聩。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然”。中医认为肾与耳关系密切，肾为先天之本，藏精生髓，上通于脑，开窍于耳。《灵枢?脉度篇》云：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”；内经：髓海不足，则脑转耳鸣；“上气不充，脑为之不满，耳为之苦鸣”。《诸病源候论》：“劳动经血而气血不足，宗脉则虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”。肾虚耳鸣多发于年逾4旬之人，多见于年老体弱或虚羸之人。内经：“年四十，阴气自半，起居衰矣”这与人体器官衰老、功能减退有关。耳鸣多为耳聋先兆，《杂病源流犀烛?卷23》云：“耳鸣者，聋之渐也”。肾精不足，则耳窍失养，轻则耳鸣，重则听力下降甚至耳聋失聪。多数耳鸣、耳聋中医主张从肾入手，从虚论治，但部分患者疗效不佳，总结了前人理论及临床表现，从痰论治。《名医杂著》所云：“耳鸣之症或鸣甚如蝉，或左或右。时时闭塞，世人多从肾虚论治，殊不知此痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则闭矣。若遇此症，但审其平昔饮酒厚味，上焦素有痰火，只用清痰降火治之”。朱丹溪：“无痰不作眩”，“怪病多痰”，“痰生百病”。痰郁则化热，痰热郁结，循经上壅，耳窍被蒙，故耳鸣不休，所谓“痰热郁结，壅而成鸣”。中医认为“久病在血”，“久病多瘀”，瘀阻耳窍，气血流行不畅，耳窍失养所致。痰、饮都是水液代谢失常，停留机体局部的病理产物，痰热而饮寒，痰无形而饮有质，饮留体内，清阳不升可致耳鸣、眩晕等。
耳鸣有虚实之分。《素问·脉解》：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣。”《景岳全书》卷二十七：“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚；少壮热盛者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚。”《医贯》卷五认为：“耳鸣以手按之而不鸣，或减轻者，虚也；手按之而愈鸣者，实也。”耳为肾之窍，为肾所主，又与其他脏腑经络有着广泛的联系，因此，五脏六腑、十二经脉之气血失调皆可导致耳鸣，其中，由外感邪气、脏腑内生痰火瘀滞引起的耳鸣多为实证，由脏腑虚损、久病耗损所致的耳鸣多为虚证，其病理机转各不相同：实证耳鸣、风邪外袭、肝胆火逆、痰火壅结、气血瘀阻、虚证耳鸣、肾阴精不足、肾元阳亏虚、脾气虚弱、心脾血虚。
【历史考证】
早在《内经》中即有耳鸣、耳中鸣、耳苦鸣、耳数鸣等多种提法。清代许克昌《外科证治全书》卷二对耳鸣有较全面的描述：'耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火熇熇然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。'耳鸣、耳聋常同时出现，如宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十六说：'耳鸣不止，则变成聋也'。《杂病源流犀烛》卷二十三也说：'耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者'。
【辨证论治】
1．【肝肾阴虚】
【证候】
耳鸣、耳聋，鸣声尖细。入夜尤甚，听力渐减，房劳则重。伴头晕眼花，腰膝痠软。舌红少苔，脉细数。
【辨析】
1.辨证：以耳鸣耳聋，鸣声尖细，房劳则重，头晕眼花，腰膝痠软，舌红少苔，脉细数为辨证要点。2.病机：精血亏虚，肝肾不足，耳窍生养，故耳鸣，听力渐减；入夜阴气主事，阴虚则阳旺，病于阴虚，阳气盛上而跃，故鸣声尖细，入夜更著；房劳耗精，故鸣聋加重。全身及舌脉所见为精血不足，肝肾亏虚，髓海不充，虚热内生之象。
【治法】滋补肝肾，清降虚火。
【方药】耳聋左慈丸《重订广温热论》加味。熟地15g，淮山药10g，山萸肉10g，丹皮10g．茯苓10g，泽泻10g，磁石50g，五味子10g，石菖蒲10g，桑椹10g，黄精15g，中膝10g。若有手足心热，加知母、黄柏降火坚阴；若耳鸣较甚。虚烦失眠，心悸怔忡，口于咽燥，舌尖红，脉细数者，为肾水不足，心火独亢，可用黄连阿胶鸡子黄汤合交泰丸加减：黄芩10g，黄连10g，阿胶6g，鸡子黄2个，白芍10g，肉桂1g，远志10g，茯神12g，牛膝10g。
2．【肾阳亏虚】
【证候】
久病耳鸣、耳聋，鸣声细弱，入夜明显。并见腰痛或腰膝痠软乏力，面色淡白或晄白，畏冷肢凉，阳萎或阴寒，月事不调，小便清长。夜尿频数，或尿有余沥。舌质淡胖，脉沉迟。
【辨析】
1.辨证：以久病耳鸣耳聋，腰膝痠软，畏冷肢凉．小便清长，舌淡胖，脉沉迟为辨证要点2.病机：阳虚火衰，耳失温养，功能失司，故耳鸣耳聋；腰为肾之府，肾阳衰微，府失温煦，故腰膝痠软；全身及舌脉所见，均为肾阳亏虚、邻门火衰之证。
【治法】填精益肾，温阳聪耳。
【方药】补骨脂丸《中医内科学讲义》加减。磁石50g，熟地10g，当归10g，川芎10g，肉桂2g，菟丝子10g，川椒6g，补骨脂10g，白蒺黎10g，胡芦巴6g，杜仲10g，白芷10g，石菖蒲10g。
3．【肺脾气虚】
【证候】
耳鸣耳聋反复发作，逐年加重。并见倦怠乏力，少气懒言，面色不华，食欲不振，易感冒。舌质淡，脉细缓无力。
【辨析】
1.辨证：耳鸣反复发作，倦怠乏力，少气懒言，食欲不振，舌淡，脉细缓无力为辨证要点。2.病机：肺脾气虚，清阳不升，气血难以上输，耳窍失养，故见耳鸣、耳聋；若将息得所，气血和畅，则症状略减而聋鸣有所好转；若病情进展，气血日衰，则聋鸣逐年加重。全身及舌脉所见为肺脾气虚之证。
【治法】补益肺脾，升阳充耳。
【方药】益气聪叫汤《证治准绳》加减。黄芪30g，人参10g，升麻10g，葛根15g，蔓荆子10g，白芍15g，石菖蒲10g，炙甘草6g。兼头晕者，加天麻、白蒺藜祛风定晕。
4．【心脾血虚】
【证候】
耳鸣、耳聋，每于蹲位起立时突然加重，或觉头部、耳内空虚发凉感，或于劳后加重。兼见面色萎黄无华，倦怠少力，失眠多梦，心悸不宁，或心神恍惚。舌质淡，脉细或弦细。
【辨析】
1.辨证：耳鸣聋干起立时加重，倦怠少力，心悸不宁，舌淡脉细为辨证要点。2.病机：心脾血虚，耳夫所养，故耳鸣耳聋；蹲位起立时，气血趋下，头部空虚，故耳鸣加重或伴头部、耳内空虚发凉感。全身及舌脉所见，为心脾亏虚之证。
【治法】补益心脾，养血安神。
【方药】归脾汤《济生方》加味。白术10g，茯苓10g，黄芪30g，龙眼肉10g，酸枣仁10g；党参10g，木香10g，当归10g，远志10g，丹参15g，石菖蒲10g，葛根10g，炙甘草6g。兼脑鸣加黄精、骨碎补、何首乌；头晕加天麻、白蒺藜；心悸怔忡，失眠多梦加磁石、龙骨。
5．【瘀血阻络】
【证候】
久病耳鸣、耳聋，聋鸣程度无明显波动，或呈缓慢加重，全身或兼见其他虚证，但按其他证治疗效果至微，舌质黯或有瘀点、瘀斑，脉弦细或涩。
【辨析】
1.辨证：凡久病耳鸣耳聋者均应考虑久病入络，瘀血阻滞而缠绵难愈。2.病机：瘀血痹阻耳窍络脉，则气血不得畅行，故久病耳鸣耳聋；瘀血有形，非易消长。故聋鸣程度较稳定无明显波动；瘀血阻滞，治当化瘀通络，故按他证治疗效果至微。
【治法】化瘀通络，开窍聪耳。
【方药】通窍活血汤（《医林改错》)加减。赤芍12g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，老葱三根，生姜三片、红枣10g，麝香0．3g，丹参30g．姜黄10g，当归10g，葛根12g，石菖蒲10g。
6.【风热侵袭型】
此型患者，起病较急，但症状通常不会很严重，耳鸣音调较低沉，耳内有胀满、堵塞的感觉，多有自语增强的特点。常伴鼻塞、流涕、咳嗽等肺经表症。西医诊断多为急性分泌性中耳炎。鼓膜可见充血、内陷，舌淡红，苔薄白，脉浮数。这一证型的治疗，应采用刘元素的“耳聋治肺”的观点，从肺论治，用疏风、宣肺、通窍法治疗，银翘散一类的方剂都可。常用药物有双花、连翘、桔梗、杏仁、荆芥、防风、蝉衣、菖蒲，痰多加栝蒌，鼻塞加辛夷、苍耳子、白芷。
7.【肝火上扰型】
此型患者发病多较突然，症状比较重，耳鸣声较大，与情绪情志变化关系密切，常常在郁怒之后发生或加重。多伴有口苦、心烦、头昏、头痛、急躁易怒等肝火上逆的症状，舌质红，苔黄，脉弦数。此型为肝火上扰清窍而致，法应清肝泻热通窍，方选龙胆泻肝汤加减。常用药物有:胆草、黄芩、山栀、当归、泽泻、生地、木通、柴胡、菖蒲、蔓荆子、磁石。
8.【痰浊上壅型】
此型病程一般较长，耳鸣、头昏、头沉、头重、头闷，耳内胀闷、堵塞感明显。可伴有胸闷，纳呆，舌质多较胖，边有齿痕，苔厚腻，脉弦滑。此型为痰浊上壅蒙蔽清窍所致，治法应该化痰降浊、和胃开窍，多选用二陈汤加减。常用药物有:半夏、陈皮、茯苓、僵蚕、菖蒲、生苡仁、白芷;可适当选择1～2味活血化瘀药，如丹参、桃仁、红花、当归尾等，通过祛瘀以助通窍，也符合中医久病多瘀的理论;如有痰浊化热征象，可加黄芩、黄连、栝蒌、枳实。
【体会】
耳是五官九窍之一，是人体的一部分;十二经脉、三百六十五络其气血皆上于面而走空窍，会聚于耳，构成耳与五脏六腑及全身各部广泛的联系。《内经》中有许多论述，如:肾开窍于耳，耳为心之客窍，耳者宗脉之所聚等等。观历代医家，也都是从注重整体调节、强调辨证论治出发进行探索，才形成了中医治疗耳鸣的独特优势。临床上也是这样，除了说的最多的肾虚耳鸣，心、肝、胆、脾、胃、肺脏的病理改变都可以导致耳鸣出现，这从目前繁多的辨证分型中可以得到验证。这也正是中医整体观念的体现。辨证论治是中医的精华，准确的辨证是提高疗效的前提。可临床上耳鸣往往由于缺少伴随症状而使辨证比较困难，对于只有耳鸣一症而无其他不适的患者，可以根据年龄辨证，如老年人无伴其他不适的，可以肾虚论治;根据舌的情况，如舌质胖，边有齿痕苔厚者或形体丰腴者，多可从痰浊论治;心烦失眠或舌体瘦小，舌尖红，多以心火论治。这些特点，可以有助于我们正确的辨证。治疗上，要考虑耳为清阳之窍的特点，可以适当选用升阳通窍的药物，柴胡、葛根、升麻升阳的效果很好，菖蒲、蝉衣、白芷可以通窍，可以做为引经药使药物上达;血瘀也是一个容易产生的病理变化，适当的选用活血化瘀药物可以提高疗效，丹参、当归尾、赤芍、三棱、桃仁、红花等选择其中1～2味即可，各型中都可应用。