读书笔记：谈扶脾阳与养胃阴

编辑：独孤安 医学小白的成长日记 昨天

编者按:

这是一篇把扶脾阳、养胃阴及两者关系讲明白的好文，思路清晰,阐述透彻，文笔流畅。弄懂这个话题，就抓住了调理脾胃的关键;精于调理脾胃，就能在各科诸多病症治疗中，获得一个重要的制胜法宝。

调理脾胃是中医学治疗体系中的重要一环，扶脾阳与养胃阴乃是这一环中的主要所在。现就扶脾阳与养胃阴在临床上的应用，谈谈粗浅的看法。

一、扶脾阳

1、脾的生理功能

脾属脏为至阴，脾阳在人体的作用主要是运化精微和温养四傍。扶脾阳旨在运化精微，进一步可以化湿、制水、生金、统血、提升中气、消除虚热，也可以温煦四肢、充养肌肉、固密腠理。

2、李东垣的贡献

李东垣在《内经》和前人经验的基础上，继承了张洁古的补益脾胃思想，反对张子和喜用吐下，注重培健脾土，升益中气，形成了补土学派。他在《脾胃论》中指出:脾胃乃人体升清降浊之枢纽，强调补中、升阳、益气之法，立方“补中益气汤”加减二十五条，“调中益气汤”加减十五条，善用芪、术、升、柴诸药，对后世的影响至今仍很深远。

3、脾阳虚衰的病证

脾阳虚衰的病证有脾胃虚弱(如胃痛、泄泻、慢脾风)，痰湿凝聚(如痰饮、痰核、痰厥、阴黄、湿痹、带下),水邪泛滥(如肿胀、水鼓、咳喘)，中气下陷(如脱肛、阴挺、囟门塌陷、虚损劳热),脾不统血(如崩漏、便血、瘀斑)，四肢不温(如脉痹,脱骨疽)，肌肉不充(如久败疮、痿痹),腠理不固(如自汗、经常感冒)。

4、治法与方药

扶脾阳旨在培健中土，包括健脾助运和升益中气两个方面，一来运化，二来升发。此外，温补命门可使少火得壮以上蒸脾土，间接可以扶脾阳。健脾助运的方剂有香砂六君子汤、参苓白术散、理中汤、实脾饮、养中煎、椒术养脾丸等。升益中气的方剂有补中益气汤、调中益气汤、黄芪建中汤、七味白术散、举元煎等。补火生土的方剂有桂附八味丸、四神丸、附子理中丸等。健脾药用山药、云苓、扁豆、苡仁、莲肉；温运药用干姜、苍术、木香、草蔻；升阳药用升麻、柴胡、葛根、煨防风；气药用党参、黄芪、白术、炙草；温肾补阳药用附子、肉桂、补骨脂、肉豆蔻。

病案举例:

谷某，男，42岁,干部。病历号: 95449。

主诉:间歇性腹泄10余年，近日加重。

病史:十几年前开始，常常腹泄，每遇劳累、受凉、精神紧张及吃纤维较多之食物即发腹泄，一日3 ~ 4次，每次发作持续数日。经某医院诊为:过敏性结肠炎。曾用合霉素等西药未效。

现症:每隔7 - 8天腹泄发作，持续2~ 3天，每天3~ 4次,便如糊状夹有完谷，便前有时少腹隐疼，肠鸣，纳谷不香，食少，食后胃脘胀闷，口不干，不泛酸，寐难易醒，脉小滑，舌苔根部稍腻。

此乃脾虚失运，清气下陷而为飧泄。升清降浊必以扶中为先，宗补中益气汤加减治之。

党参12g，黄芪12g,炒白术12g,炙草4.5g, 升麻3g,柴胡6g,青陈皮各6g，煅防风6g,焦六曲10g，川芎4.5g。

二诊:上药进4剂，食欲增加，纳谷觉香，大便软，腹已不疼，眠仍差，脉舌同前。拟前方加炒秫米(包) 24g，法半夏6g.嘱温服十四剂。

三诊:大便日行1次，有不尽之感，初成形，后较溏，偶有腹疼，肠鸣，脉舌同前。此离厕仍有便意，属脾虚有寒,中气下陷。拟扶脾升阳，并以制肝之剂。

党参12g,炒白术12g，怀山药15g,升麻3g，柴胡4.5g, 甘草3g，焦六曲10g，生姜6g，宣木瓜10g，薤白4.5g，肉豆蔻4.5g，炒白芍15g.7-10剂，温服。

四诊:大便成形，日行1次，食欲好，无肠鸣，脉级，舌净。证属基本痊愈，拟丸药调理，以期收功。人参健脾丸40丸,每服2丸，日服2次。

二、养胃阴

1、胃的生理功能

胃属腑为阳土，其体阳而用阴，胃阴在人体的作用主要是受纳和腐熟水谷以及满润宗筋百骸。养胃阴能使受纳和腐熟水谷的功能增强，进一步则可使胃之阴阳协调，降而不逆，并能游溢精气，以供脾气散精，上朝于肺，肺朝百脉，九窍通利;还可以使上下阴阳相交，卧眠得安，又可以防御肝木顺乘。

2、叶天士的贡献

叶天士深得《内经》之旨，承袭了仲景的急下存阴其治在胃的思想，立论:阳明阳土得阴自安，胃喜清柔，最恶刚燥。他认为东垣之法大升阳气，其治在脾，而治脾之药不能笼统治胃。若脾湿寒凝，胃阳不振，则东垣之法效如桴鼓;如遇体质属木火之性，脾阳偏盛，胃阴素亏者，芪、术、升、柴不可轻投。从而叶氏制定了养胃方，由麦冬、玉竹、沙参、生草之类酌加石斛、大麦仁、乌梅等，燥极加甘蔗汁。后来，吴鞠通受叶氏著述影响和启发，并加以发挥,设立益胃汤、护胃承气汤、增液承气汤等，使养胃阴的理论更加完善。

3、胃阴亏损的病证

胃阴亏损的病证有胃痛，中消，噎膈等;胃失和降则可造成呃逆、呕吐、嘈杂、梅核气、卧不安等;津液失于上朝可引起干咳、失音等。胃阴不足的典型症状，可见不饥少纳或虚痞不食或多食而瘦，咽干口燥，口渴思饮，形瘦枯槁，五心发热，午后及夜寐烦躁，大便干结，脉细略数，舌质光红无苔，或有裂纹,或苔剥脱。

4、治法与方药

养胃阴旨在沃焦救焚，主要用甘寒养阴，一来柔润，二来清降。此外，急下存阴可使釜底抽薪，以间接护养胃阴。甘寒养阴的方剂有叶氏养胃方、吴氏益胃汤、沙参麦冬汤、五汁饮、消渴方等。急下存阴的方剂有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。增水行舟的方剂有增液承气汤、新加黄龙汤、护胃承气汤等。养阴药用石斛、麦冬、沙参、玉竹、百合、生白芍、生地、知母、花粉、寒水石、梨汁、藕汁、荸荠汁、西瓜汁、甘蔗浆等。

病案举例:

楚某，男，32岁，干部。病历号: 94280。

主诉: 4个月来呕吐。

病史: 3年前开始，常有胃脘嘈杂不适，饿时更甚，进食稍安，食油腻则胃胀。近4个月来，消谷善饥，过饥或受凉即发呕吐，吐出少量黄色酸水。每次发作均需注射止吐针。

现症:烧心泛酸，时有嗳气，前天呕吐少量黄色酸水，口干思凉饮，易汗出，头额时痛，大便稍干，小便如常。看之形体较瘦，牙板燥白，舌质略红无苔，口气微臭，脉弦大。

脉症合参，此乃阳明有热。阴愈伤则胃愈热，胃失冲和，逆而不降则发呕吐。拟甘寒养胃佐清热降逆之剂，宗叶氏养胃方和白虎汤意。

石斛12g，沙参10g，玉竹12g，知母10g，生石膏(打) 12g，马尾连3g，代赭石12g,陈皮10g，生谷芽10g,神曲12g，生草6g。

二诊:上药进5剂，泛酸、呕吐止，仍口干思饮，消谷善饥，二便调，睡眠安，脉弦舌净。继守原意，前方去神曲、生谷芽、陈皮，加生地15g,生扁豆12g， 6剂，隔日服1剂。

三诊:自述口干易饥好转，食量正常，呕吐一直未作， 二便调，脉缓舌净。仍服上方6剂，隔日服1剂。后拟丸药常服，调理善后。

丸药方:

生地30g，石斛24g，麦冬20g，玉竹24g，藿梗12g,知母20g，生扁豆24g，陈皮12g,生草12g，生谷芽20g,清夏曲20g.

上药共研细末，炼蜜为丸，每丸10g，每服1丸，每日1次。

三、扶脾阳与养胃阴的关系

脾与胃在生理功能上关系十分密切，两者是相辅相成的统一体，共同完成纳运水谷，化生气血的作用。另一方面，脾与胃也各有其生理特性，如脾属脏主阴，胃属腑主阳；脾在里属太阴，主湿;胃在表属阳明，主燥;脾司运化，其性宜升;胃司受纳，其性宜降。在病理上两者相互影响，例如脾虚湿困，可以阻遏胃阳，产生中满腹胀，不思饮食;胃实燥热可以消烁脾阴，产生口干唇燥，大便秘结。

在治疗上，古今医家也常相提并论，如调理中州，健脾和胃，以及和中、调中、建中、补中、理中、温中等脾胃兼顾的治疗法则。如资生丸，既健脾又开胃，即消食又止泄，是调和脏腑，濡养营卫以补后天之本的有效方剂。

在用药上，脾喜甘温刚燥，最恶滋腻;胃喜甘凉柔润，最恶燥劫。治脾多宜升发，以运为健;治胃多宜清降，以通为补。因此，治脾之药不能笼统治胃，治胃之药不能含混治脾。

总之，扶脾阳与养胃阴既是相辅相成，但又各自有别。

病案举例:

徐某，男，39岁，干部。住院号: 2825。

主诉: 3年来反复呕吐伴有黑便。

病史:患者于10年前常有胃痛、吐酸，于3年前(1956年8月)，因十二指肠球部溃疡做胃大部切除术，术后常腹痛。1959年1月发现胃空肠结肠痿，二月又做胃空肠结肠搂切除术及胃十二指肠吻合术。术后仍常胃疼，注射阿托品只能暂时缓解。于同年3月住某医院，诊断为:十二指肠球部溃疡术后吻合口溃疡。曾用中西药物治疗未效，于8月19日转西苑医院。

现症:患者卧床不起，胃脘及上腹疼痛，空腹疼甚，得食稍安，腹略胀并在食后及夜晚尤重，时有嗳气，恶心，呕吐，口不渴，大便较干色黑，小溲如常，因胃胀疼而不得安寐，脉沉细小略数，舌质光嫩而红，略有白苔浮于舌面如雪花。患者素患肝胃失和，几经手术，元气耗伤。腹胀便难，吸气呕吐，此乃脾胃已失升清降浊之机，胃不和则卧不安矣。然舌红光嫩，胃阴受戕，不耐辛香理气刚燥之剂，先以柔养胃阴，待后天元气自复，宗一贯煎加味:

当归12g，北沙参12g，甘枸杞10g，川楝子10g，天麦冬各10g，生白芍12g，野百合20g,怀山药12g，紫丹参10g,甘草4.5g。以后又在此方基础上加生地、首乌、白蜜，生麦芽。

9月7日:上方共服18剂。大便之后腹胀依然，食纳不香，脉小滑，舌苔白，舌质已不红。此乃胃阴渐复，脾阳欠振，可以渐次加入扶脾调气之药，更方为:

全当归15g，生地15g,生白芍15g，甘枸杞12g,北沙参12g，生草6g，紫丹参10g，云苓12g，野於术(土炒) 12g，檀香6g,砂仁6g。2剂。

9月9日:前方加生芪10g,又服4剂。

9月13日:腹胀有减，脉沉小，仍感乏力，将生芪增至15g继服。

以后病情基本稳定，胃痛发作时，服“健胃定痛散”，每次6g;不痛时，间服“养胃膏”，每次15g，每日2次;东北参粉，每日1次，每次1.5g。间断服以上方为主的汤剂。共调理3月余，至同年12月23日,病情继续好转，胃疼极轻，腹胀消失，大便日行一次为黄色软便，食纳增进，已能户外散步，脉缓小，苔薄白。以后出院疗养。

注:徐季含是已故老中医，当时为西苑医院内科主任。以上三案均采集自该院门诊和病房病历，系由徐老和施奠邦医师主治。缺远期追访为憾。

①健胃定痛散: 甘草60g，元胡45g，鸡内金45g，乌贼骨45g， 生白芍45g，香附30g。共研细末，每服6~ 10g。

②养胃膏:百合60g，於术60g，苡仁30g， 黑豆30g， 云苓45g， 山药60g， 当归60g，生白芍45g，忍冬藤60g，赤小豆30g，白檀香15g，制香附15g. 合欢皮60g，炒麦芽30g,粉甘草60g。上药浓煎二次，加白蜜120g,冰糖(或白糖)250g，合并收膏。

以上二方均由徐季含老中医所拟。

四、讨论

1、病案一，为十余年的脾阳虚之飧泄，用扶脾阳法，始终守补中益气汤治之，方中所用川芎之理，取自尤在泾的《金匮翼》中芎劳丸主治濡泄，共服30余剂而愈。病案二，为3年之久的呕吐，用养胃阴法，宗叶氏养胃方加味，服药近20剂，加丸药一料而收功。病案三，为多次手术之后脾阳与胃阴俱伤之胃脘久痛，先用养胃阴，以后渐次增入扶脾阳诸药，调治半年余而基本痊愈。

脾胃两伤而先养胃阴的道理，在于诸药皆先入胃，胃若不受，百病难疗。故需先养胃阴以求胃纳冲和，能以受药，其中可稍佐甘平助运之剂，但切忌先投刚燥之品扶脾，或香窜之药理气，以防胃气更伤。

2、徐季含老中医治疗胃脘久痛(其中多数经西医确诊为溃疡病)，凡见口干舌红、大便干结者多宗一贯煎加减，注重胃阴，疗效颇佳。据报道，用黄芪建中汤加减治疗虚寒型溃疡病者，也多效果很好。深思其理:一从胃阴，一从脾阳;一偏柔养，一偏温扶，效果皆佳。正说明中医学辨证施治的重要和扶脾阳与养胃阴在临床上的指导意义。

3、临床上往往遇有脾阳虚和胃阴伤同时存在的病证，比较复杂难治，要扶脾阳和养胃阴兼而顾之。近代张菊人老中医曾写道:“余在50余年体验中，常见有脾阳、胃阴俱病者，症既复杂，治也棘手。”又写道:“胃阴伤和脾阳虚者应兼用东垣、天士之方，庶无偏胜之弊。”从病案三可以看出，应该抓住矛盾的主要方面，权衡轻重，治疗上应该谨守病机，掌握先后缓急，常以养胃阴为主，渐次佐入扶脾阳之药。

4、并非治脾只有扶脾阳，治胃只有养胃阴，更不是调理脾胃只要扶脾阳和养胃阴就行了，也应该看到脾阴和胃阳两个方面同样不可忽视。例如脾阳不足，每多影响胃阳不振，产生胃脘寒痛、纳呆、痞闷等症，常用良附丸、温胃汤等以温胃散寒;胃阴不足，又每多影响脾津不行，产生脾约便秘、肠燥下血等症，常用脾约麻仁丸、养荣健脾丸等滋润脾阴。这方面本文不再赘述。