徐文兵：咳是咳，嗽是嗽，机理不同，治法各异
I导读：咳是咳，嗽是嗽，形成机理不同，治疗方法也是有区别的。咳嗽尽人皆知，但是咳与嗽的区别很少有人知道。上大学的时候，老师讲过：有声无痰的叫做咳，有痰无声的叫做嗽。老师也是言之有据，金·刘河间的《素问病机气宜保命集》载：“欬谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。”清朝名医陈飞霞在其著述的《幼幼集成》中沿用其说：“凡有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽。”虽然古今的老师都这么说，可我还是不以为然。咳嗽历来就是出声的，甚至用来代指人发言、说话、叫板。元·马致远《汉宫秋》第二折：“恐怕边关透漏，殃及家人奔骤。似箭穿着雁口，没个人敢咳嗽。”《水浒传》第三十八回，戴宗骂宋江：“你这贼配军是我手里行货，轻咳嗽便是罪过！”咳嗽如果不出声，那也没必要加个口字边。单单拎出来，说嗽是无声的，更是荒谬。唱京戏的时候，老生出场前，为唤起观众注意，总是要痰嗽一声“嗯哼”，怎么嗽就是无声的呢？而说咳是有声无痰的则更是牵强，中医虽有干咳、燥咳等词形容无痰的咳，但《伤寒论》中“咳吐痈脓”、“咳吐涎沫”等说法比比皆是，怎么能说咳是无痰的呢？想明白咳嗽的意思，就得说说咽喉、气管和食道。咽喉上通口腔和鼻腔，下连气管和食道，是空气、饮食、唾液、痰涎出入的必经之路。当水或食物通过咽喉时，喉体上提，会厌便向后下倾倒，将喉的入口盖住，使饮食进入食道。当有气流通过时，会厌便自动立起，盖住食道口，使气流直接进入气管。通常人们用嘴吃饭，用鼻呼吸。特殊情况下也可以张口呼吸，通过鼻子喂食（鼻饲）。只要咽喉分得清，便无大碍。吃饭、饮水时谈笑、打闹，很容易把冷空气咽到胃里，出现腹胀疼痛，直到放屁排出才能缓解。同样，我们也会把水或食物呛到气管里面，这时候气管和支气管就会产生自动的排异反应，肺气上逆而咳，将异物排出。气管和支气管内壁上有一层黏膜，黏膜层有纤毛上皮细胞，每个细胞的表面有数百条纤毛。黏膜下层有大量的黏液腺和气管腺，不断地分泌少量黏液，覆盖在纤毛上皮表面，形成一层黏液膜，用来黏着吸入的尘粒或细菌，湿润、加温吸入的空气。黏膜上的纤毛不断向上摆动，将黏液向咽喉部输送。外部空气越脏、越冷，痰液分泌就越多，排痰就越频繁。痰液输送到接近咽喉的时候，就需要人咳一下，把痰排到咽喉，再吐出或咽下。纤毛运动是无声的、自动的，但是，如果黏膜表面的黏液过于黏稠、干燥，或分泌过多，都会妨碍纤毛的运动。另外，吸入有害气体，长期吸烟，或者吸入空气的温度过低，也会抑制纤毛运动，甚至引起细胞坏死，纤毛脱落。这时候就需要咳，也就是气管、支气管的大幅逆向运动，来排出气体或黏液了。直到有害气体或物质排出，纤毛恢复了自主运动，咳才会停止。食道是一条厚壁肌肉质的直管。食道的运动主要是食道环形肌自上而下，有顺序地收缩造成的一种蠕动。食道的内壁富有腺体，可以分泌黏液，以润滑食道，便于食物团的运行。但是，如果饮食过量、过于肥腻，贲门闭合，食道内的黏液过多，无路可走，人就会嗽一声，把痰搜刮上来，到了咽喉，再吐出去。有时嗽上来的痰会跑到气管里，引起呛咳，现代医学称之为胃食管反流性慢性咳嗽，其实这就是由嗽而咳。其实嗽有点儿像鱼鹰的捕食，吞下一条鱼又吐出来，只不过食物还没到胃里。《汉书》卷九十三《佞幸·邓通传》记载：“文帝尝病痈，邓通常为上嗽吮之。”说的就是用嘴吸吮脓液，吸得过头到了食道，再嗽出来。所以咳是肺气上逆，嗽是食气上逆。反观刘河间的论述，尽管立论不对，但是结论是正确的，那就是咳是“肺气不清”，嗽是“脾湿痰动”。咳属于呼吸系统的问题，嗽属于消化系统的问题。两者虽然有密切的联系，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，但是诊断定位还是要明确，因为治疗也是不同的。治咳必须分清顺逆，从咳的性质、音色、节律和咳的时间、诱发或加重因素来判断。一般的原则是因势利导，助肺排痰，不能一味地止咳、镇咳。就像治疗发烧不能一味地冰敷，有时需要吃药发汗一样。现代医学发明了许多抑制中枢神经的止咳药，里面含有可待因、右美沙芬，这些药物和止痛药一样，不是解除病痛，而是让人感觉不到病痛，久而久之还能让人成瘾。其他脏腑也会影响到肺导致咳，《素问·欬论篇》：“五藏六府皆令人欬，非独肺也。”临床比较常见的是心咳和肾咳。心咳是由于劳心过度，心火灼灼，克伐肺金。这种咳一般在激动、紧张时加重，以半声咳为主，夜间重，甚至伴有盗汗。肾咳以咳而遗尿、鼻头寒凉为特征，因命门无火，督脉不温，鼻子吸人的空气无法加热，刺激肺而产生。我的一个德国女学生2002年年初患肾咳，我给她用金匮肾气丸，症状开始缓解。正好苏有余先生来讲课，苏老师一听其咳声，就说这是肾咳，点按命门肾俞以后，咳声即变，次日就不咳了。治疗嗽的关键在于节饮食，消积滞。控制饮食摄入的速度，也很关键。治疗嗽的药物离不开半夏，它清降食道、胃内的寒痰，散冷结。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”这种咽中嗽不出来，咽不下去的痰，用半夏最合适。其他类似的经方还有半夏散及汤、小半夏汤、半夏泻心汤。另外，消化寒痰食积最好的方子，就是三子养亲汤，历来被用于治疗老年人的寒嗽，里面用了白芥子、苏子、莱菔子。我在《脍炙》一文中介绍了吃生鱼片时的作料，芥末、紫苏叶、萝卜丝，其功用与三子完全一样，这些都是中医的传统疗法。戏曲界有句行话叫做“饱吹饿唱”，大概是因为吃饱了气足能吹，饿的时候腹腔空，能共鸣，胃里也不会有痰上来糊嗓子，影响发声。
