入院前２２ｈ饱餐后感剑突下疼痛和饱胀感，患者未引起重视，４ｈ后疼痛加重，难以忍受就诊于当地医院，描记心电图（图１）示窦性心律，心率７４次／分，ＱＲＳ时限正常，Ⅱ、ＶＦ导联ＳＴ段在Ｊ点处呈上斜型压低，Ｔ波直立高耸；Ⅲ导联ＱＲＳ呈ｑＲ型，ＳＴ段轻度上抬，Ｔ波正负双向，Ｖ１导联ＳＴ段轻度斜直型抬高，Ｔ波正负双向；ａＶＲ导联ＳＴ段轻度抬高。Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ３～Ｖ６导联ＳＴ 段轻度压低。
图１ 当地医院胸痛时，下壁ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ ＳＴ－Ｔ改变心电图
【 Ⅱ、ａＶＦ导联Ｊ点上斜型ＳＴ段压低（箭头），Ｔ波向上（箭头），ａＶＲ、Ｖ１导联ＳＴ段轻度抬高（箭头）】
② 下壁导联酷似ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ ＳＴ－Ｔ 改变。肌钙蛋白０．８ｎｇ／ｍｌ，考虑急性心肌梗死，予以口服阿司匹林３００ｍｇ，硫酸氢氯吡格雷３００ｍｇ后转送本院。３ｈ左右到达本院，到达本院时剑突下疼痛已明显减轻。
ＳＴ恢复至基线，Ｔ改变减轻
图２ 患者入院时胸痛明显减轻时的心电图
入院后心电图（图２）示：窦性心律，心率６８次／分，Ⅱ、ａＶＦ导联ＳＴ段已基本恢复正常，Ⅱ导联Ｔ波振幅明显降低，ａＶＦ导联Ｔ波轻度倒置，Ⅲ导联Ｔ波倒置，ａＶＲ、Ｖ１导联ＳＴ段恢复正常，Ｖ１导联Ｔ波振幅明显降低。原ＳＴ段轻度压低的导联，ＳＴ段亦恢复正常。肌钙蛋白１.８８９ｎｇ／ｍｌ，肌酸激酶５４８Ｕ／Ｌ，肌酸激酶同工酶８３.１０Ｕ／Ｌ。
Ａ：左前降支中段管状狭窄约５０％，Ｄ１近段狭窄；
Ｂ：左回旋支远端弥漫性狭窄约９０％，ＴＩＭＩ血流３级约９０％，ＴＩＭＩ血流３级；
Ｃ：右冠状动脉近中段完全闭塞，ＴＩＭＩ血流０级；
Ｄ：术中开通右冠状动脉，植入药物支架１枚，ＴＩＭＩ血流恢复３级
图３ 冠状动脉造影结果
考虑急性心肌梗死，行急诊冠状动脉造影（图３）示：右冠状动脉中段完全闭塞，ＴＩＭＩ血流０级，左回旋支远端弥漫性狭窄约９０％，ＴＩＭＩ血流３级；左前降支中段管状狭窄约５０％，Ｄ１近段狭窄约９０％，ＴＩＭＩ血流３级。术中开通右冠状动脉，植入药物支架１枚，ＴＩＭＩ血流恢复３级。２００８年Ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ等首次报道了一种ＳＴ段不抬高，但与前降支近段闭塞相关的心肌梗死超急性心电图表现，其特点为：①胸前Ｖ１～Ｖ６导联“Ｊ点”压低１～３ｍｍ，ＳＴ段呈上斜型下移，随后Ｔ波对称高尖；此后，文献称之为ＤｅＷｉｎｔｅｒ ＳＴ－Ｔ改变，且报道不断增多，已引起临床医师和心电学工作者关注和重视。近二年国外学者，报告了２例急性冠状动脉综合征的病例，心电图表现在下壁导联出现类似于Ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ ＳＴ－Ｔ改变的心电图，冠状动脉造影显示为右冠状动脉近中段闭塞。本文病例在胸痛时的心电图表现与国外这二例报告极为相似，在Ⅱ、ａＶＦ导联出现典型的Ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ ＳＴ－Ｔ 改变，但在Ⅲ导联ＳＴ轻度上抬，Ｔ波呈正负双向，然而冠状动脉造影结果同样显示为右冠状动脉近中段闭塞。通过本文病例和二例国外病例报告，临床医师和心电学工作者应该认识到Ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ ＳＴ－Ｔ改变这种独特性的心电图变化不仅局限于胸前导联，也可能发生在下壁导联。发生于胸前导联的Ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ ＳＴ－Ｔ 改变，提示冠状动脉前降支近中段闭塞，但亦有发生于左主干及回旋支病变时；而下壁导联的Ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ ＳＴ－Ｔ 改变，提示右冠状动脉近中段闭塞。与胸前导联的Ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ ＳＴ－Ｔ 改变一样，下壁导联的Ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ ＳＴ－Ｔ改变也相当于ＳＴ段抬高型心肌梗死，应给予早期再灌注治疗。
王福军 詹洪吉 尹春娥 向芝青
湘西土家族苗族自治州人民医院吉首大学第一附属医院
