胖医生再聊“TMP”---凝血带来的纠结
编辑： 清修 禅定 爱多多 自娯自楽 我是泡芙
平凡的世界一群平凡的人，
用心认真讲述血透的故事。
这就是“TMP”，说也说不清楚；
这就是“跨膜压”，越说越糊涂......
昨天我们先和大家一起聊了聊透析机上面显示的几个主要的压力从何而来（胖医生也说“跨膜压”---那些压力），泡芙小姐姐看完后唱起了这首老歌......
一些老师也表示，越看越晕：
难以相信“TMP”不是真的......
表示仍难以接受高通量透析时出现的“TMP”负值......
难以接受同一名患者在不同的机器上，治疗条件一致时出现的“TMP”不一致......
其实真的不必那么纠结，还是那样一句话，我们真的从来没有见过最真实的TMP......
在不同品类的机器上，因为监测点距离透析器的远近、高低不一，计算原理不一致、补偿量不一，那么在相同的条件下也会出现“TMP”计算值的差异；
有一句话这么说，
“我们永远不可能跨进同一条河流......”
即便是同一患者，不同日期，就算治疗耗材是一致的，他的实际血压、血流量等等因素也不可能完全一致，因此出现这样那样的计算差异也是可以理解的。
而在某一个患者治疗时，如果静脉压不高（尤其是使用中心静脉导管的患者），脱水量也不大，又使用了一个高通量的透析器，那么超滤泵不用费太大的力气就能脱出水来，此时的PD数值并不会太低。
也就是说，PV的数值不高，PD的数值不低，那么，这个状态下，算出来一个负数，您真的不能接受吗？
有的老师担心出现负值了会导致“反超”，其实，在现阶段，大都是容量平衡系统的透析机器，正常机器的治疗不会出现“海水倒灌”现象；
甚至在高通量透析治疗时候，我们恰恰是在利用透析器内的反向滤过（内滤过）效应，以此来得到更大的对流清除的效果......治疗中，我们用的是超纯透析液，此时，请相信细菌过滤器、请相信透析膜对内毒素的截留能力......
言归正传，今天我们进一步来讨论一下，当出现透析器凝血的时候，机器上那几点的压力会怎么变化？又会带来“TMP”怎么样的一个变化？
01
对静脉压的影响
首先来说凝血对静脉压的影响：
同时，我们前文描述的，机器监测的静脉压与静脉壶液面还与患者的相对高度相关：
距离大，静脉压低；
距离小，静脉压高。
就这个问题，小梅同学曾给我们进行过解读。【技术与临床】静脉压，你怎么了，你到底要闹哪样？
既然在治疗中静脉压主要与血流的通畅性相关，
那么发生凝血的时候，
PD以及“TMP”是怎么变化的呢？
此时我们需要结合透析器内凝血发生的位置进行分析：
01
横向凝血
如果是透析器空心纤维的膜孔堵塞了，我们可以将之称为“横向凝血”。
这时带来的问题是，有效的滤过面积的减少，但是血液的纵向流动性受影响不大，即PV的变化可能不明显。
此时在透析液侧，超滤泵仍在运转，因为膜孔堵塞，从血液侧抽水不畅，为了完成目标的超滤量，就要提供更多的负压，那么这是就导致了透析液侧的PD数值的降低（有些表现为正值的降低，有些表现为负值的进一步增加）。
结合简化的计算公式：
“TMP ”≈ PV – PD 修正值。
此时的“TMP”显示数值将增高。
02
纵向凝血
如果是某几束或者更多的空心纤维在某个节段出现凝血堵塞，我们可将之称为“纵向凝血”。
这种状况下，凝血堵的位置不一样，可能表现出的压力变化也不一样。
（1）如果凝血发生在透析器血液入口部位：此时可以分两种情况
A：此时出现的结果应该是血液在血泵驱动下进入透析器的阻力增大，则滤器前压增高；但透析器内及其后管路中的血流相对不足，PV将出现下降；此时因为透析器膜孔尚未出现明显阻塞，那么PD的变化可能不太明显。
在这个状况下，按照简化计算公式的“TMP”的计算结果将出现下降。
B：随着时间的推移，在血流不足进一步加重的情况下，则有可能因为超滤设置过大、膜孔逐渐出现堵塞，就像前面“横向凝血”所表述的那样，因为超滤泵的作用，会导致PD的数值逐渐降低；同时到达静脉壶的血液被过度浓缩，粘滞性增大，可能将造成PV监测压力的升高，
此时“TMP”的计算结果将可能出现升高。
（2）如果凝血发生在透析器血液出口部位：
此时的情况变为，血泵可以驱动血液进入透析器，但流出受限，滤器前压仍然是升高的状态；因为到达静脉壶的血液变少，静脉压PV仍为下降的状态；因为血泵的驱动（比如操作人员在机器报警后没有查找原因，反复进行消音复位操作等），透析器内的压力将持续升高，那么这个压力将有可能被传递到透析液侧，从而造成PD升高，此时透析器破膜的风险也将增大。
在这时，计算出的“TMP”将下降，甚至出现负值。
对于高通量透析器而言，因为“内滤过”的存在，凝血发生的部位更可能出现在透析器的中上段，结合上述分析，高通量透析器在治疗过程中发生凝血时，出现“TMP”下降是很有可能的。
03
纵横交错
如果“横向凝血”与“纵向凝血”同时出现......
这怎么变化，
确实就是一件很纠结的事情了......
04
意外影响
还有一种情况可能影响PD及“TMP”：
如果机器内废液管道的通畅性出现问题，比如电磁阀故障、排水管道受压时，PD的压力将升高，此时的“TMP”将出现下降，有可能出现真正反超的状况。
02
关于被忽视的ΔP
其实，关于透析器“纵向凝血”，有一个压力数值能很好地进行预警，它就是ΔP。
ΔP是血液流经透析器产生的压力损失，反映纵向的通畅程度。
ΔP = PBin - PBout。
实际显示的数值是用滤器压和静脉压的差值来体现。
这个数值在CRRT的机器上必须进行监测，但是很遗憾，在透析机上，被选择性地忽视了......
03
不正经的“压力”
啰嗦了这么多，我们可以看到，PV、PD受各种情况的影响，它俩都不是很正经，那么依靠他俩而计算出来的“TMP”还正经吗？
最后还想谈一个问题，很纠结的一个问题：
咱们在机器上实际监测出的各种压力数值是不是准确？
在机器实际的工作状态下，血液压力与透析液压力都是通过压力传感器（换能器）所测量到的。
那么，
我们就还需要考虑到压力传感器本身的误差......
小编查阅了相关的资料，关于压力传感器测量的误差范围是：
低于100mmHg时： ±10mmHg
大于100mmHg时： ±10%
举个例子:
显示值 可能的区间
80mmHg → 70 ~ 90mmHg
150mmHg → 135 ~ 165mmHg
350mmHg → 315 ~ 385mmHg
天呐，真实的压力究竟是多少？？？
因此，如果我们定期对压力传感器进行校正，将大大提高所获得的数值的准确度。
综上所述，从临床的角度来看，因为存在这样那样的影响因素与测量误差，稳定治疗后的压力变化情况（变化趋势）可能比实际某个数值是多少更加重要。
话说回来，无论几点监测，它都没有反映实际的跨膜压力，与其纠结某个数值，不如多多去思考这个压力变化的趋势。