肝癌隐蔽性极强，10类高危人群尤其要警惕
来源：温州医科大学附属第一医院
「肝癌」高居我国癌症发病率第5位，死亡率第2位 。我国每年新发和死亡肝癌患者， 占全球总数的近一半 ，它就像一个披着隐形衣的「沉默杀手」潜伏在人们身边。直到有一天突然暴起伤人给人「致命一击」，为什么会得肝癌？如何早期发现和预防？晚期肝癌还有救吗？接下来，听听温医大附一院肝胆胰外科主任余正平怎么说。
肝癌是如何发生的？
在我国，肝硬化相关肝癌占85%~95%，大部分患者经历了“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲。少部分患者与长期吃霉变食物、酗酒、熬夜、水污染和遗传有关。所以，对于有慢性肝炎（病毒性、代谢性）、肝硬化的患者来说，需要定期筛查，对可能出现的恶变，做到早诊断、早治疗。
如何早期发现和预防肝癌？
首先，根据肝硬化患者进展为HCC的危险性，将之分为高危人群和极高危人群。
高危人群的特征
- 男性≥40岁，女性＞50岁
- 慢性乙型、丙型肝炎患者
- 各种原因所致的肝硬化
- 有肝癌家族史
- 长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史
- 合并糖尿病或肥胖特别合并代谢性肝病
- 肿瘤标记物异常，排除肝脏坏死性炎症及其他疾病所致
极高危人群的特征
- 高危人群影像学检查发现肝内疑似癌前病变/非典型HCC占位性病变
- 肝癌根治性治疗术后
- 下列1项或多项异常：AFP≥200ng/mL；PIVKA-Ⅱ≥40mAU/Ml；AFP-L3≥15%。（癌前病变定义为肝脏异型增生结节，包括高度、低度异常增生结节。）
对于高危人群和极高危人群，所采取的筛查时间频率和监测方法是不同的。对于高危人群，推荐3-6个月进行相应的影像学检查，尤其是Gd-EOB-DTPA增强磁共振可以提高早期微小肝癌的诊断率，对于极高危人群推荐2-3个月或3-6个月进行动态监测。
对发现不典型结节的肝硬化患者的监测随访时间：＜1cm结节，3个月复查一次；＞1cm结节或AFP＞20ng/mL应启动肝癌加强筛查程序，以确定结节的性质，是否为HCC；对于不能定性的病变，可考虑诊断性肝穿活检。对肝硬化患者HCC高危人群和极高危人群的筛查，要注意运用多种检测手段，主要包括影像学和血清学的检测，来进行综合评估。早期发现、早期诊断、早期根治性治疗是防控肝癌的关键措施。
预防肝癌，要做到这几件事！
对于我们来说，最理想的并非是做到早发现早治疗，而是尽量做到不患肝癌。
1. 防治病毒性肝炎，包括接种乙肝疫苗，切断丙肝传播途径；
2. 不吃霉变食物，多吃新鲜水果蔬菜；
3. 改进饮水水质，不喝被污染的水；
4. 戒烟戒酒，包括远离二手烟；
5. 养成良好作息习惯，保持好心态，保持健康体重，坚持运动等减少代谢性肝病发生。
如何通过检查发现肝癌？
高危人群普查有慢性肝病史、肿瘤标记物（甲胎蛋白、异常凝血酶原）异常或B超发现肝脏有占位，需进一步作增强CT或MRI确诊；必要时PET-CT了解肝外转移情况。
- B超检查：经济方便，无创伤，可显示肿瘤大小、形态和部位。
- 超声造影：声学造影拥有更多的优越性，如安全性好、无过敏反应，检查费用相对较低等。
- 增强CT：相比普通CT，增强CT对病灶定性能力高，可提高肿瘤分期的准确性，对于肝癌、总胆管病变、肝血管瘤和胆道等肝胆病变具有诊断优势。
- 核磁共振（MRI）：对于肝脏的一些小病灶也能作出比较准确的判断。
- 肝动脉造影检查：有一定创伤性，对血管丰富且较小的癌肿检出率较高。
- 肿瘤标记物甲胎蛋白、异常凝血酶原检查：可作为诊断早期肝癌的辅助性检查。
- 临床确诊：有慢性肝炎、肝硬化依据+影像学检查肝肿物+肿瘤标记物达到诊断标准。
- 临床诊断：有慢性肝炎、肝硬化依据+影像学检查肝肿物排除肝良性病变即使肿瘤标记物正常也可诊断。
- 穿刺病理检查：考虑医源性肿瘤播散过去不主张，现在用于诊断不明、系统治疗药物筛查。
肝癌该怎么治疗？
总的原则强调以手术为主的综合治疗。手术切除是最彻底的根治方法，其次是介入治疗、消融治疗等。
近几年在肝癌局部治疗领域的进展，特别是在全身治疗领域靶向药物和免疫治疗药物（PD-1、PD-L1）的出现，靶向治疗联合免疫治疗的应用，在晚期肝癌全身治疗上是有了新的突破，中晚期肝癌的治疗也出现了两种可喜的变化：一是部分病人从不可治变成可治，少部分病人可获得较长期带瘤生存，甚至少数病人有奇效达到肿瘤消失获得根治，大大延长了晚期肝癌患者的总生存时间；二是使得一部分不可手术切除的患者转化为可手术切除，从而达到临床治愈，获得较长期生存时间。
晚期治疗典型病例一
患者杨阿姨，60多岁，查出晚期肝癌时，肚子里全是腹水，像怀胎十月的孕妇，腹腔里密密麻麻都是转移灶、无法行走。她到上海几家大医院都看过认为不会超过二个月，后来我院经放腹水、护肝、取肿瘤组织活检基因检测、再用上靶向治疗联合免疫等综合治疗。三个月过去，该患者腹水消退，行走自如，病情稳定，半年后在家里还能干家务、做点小生意。近两年带瘤生存，生活正常。
晚期治疗典型病例二
患者陈先生，62岁，诊断肝尾状叶肿瘤伴肝内广泛转移，经靶向药物联合PD-1治疗三个月后，病灶消失。
转化治疗是指不可手术但具有潜在手术性的患者经过介入治疗、全身治疗等手段，控制肿瘤进展甚至降低临床分期，改善肝功能，从而可行手术，也指不符合肝移植标准患者经治疗获得移植机会。随着肝癌治疗药物的发展，尤其是分子靶向药物和免疫治疗药物等的进展，肝癌治疗的有效率得到显著提高，部分中晚期肝癌患者因此实现了降期转化，获得手术切除的机会。
晚期治疗典型病例三
患者蒋女士，53岁。左上腹不适2月余，腹壁可见一皮肤溃烂，窦道形成，恶臭味暗黑液体流出。PET-CT提示左肝高代谢肿块并有肿块内液化坏死，纵膈、腹膜后有多处高代谢淋巴结，考虑转移。临床诊断左肝胆管癌侵犯胃、腹壁伴纵膈、腹膜后淋巴结转移。行靶向药物等综合治疗后，转移淋巴结消失、肿瘤坏死缩小后行手术根治，切除后一年没有复发。
在新的时代背景下，医保的进入使肝癌患者的经济问题得到很好的缓解，靶向治疗、免疫治疗等药物的进展提升了治疗效果。期待未来有更多创新药物不断涌现，不断有更多高级别证据产生，为肝癌患者提供更多良好选择，而未来肝癌的治疗策略必将是联合治疗。通过联合治疗策略，把被动转化为主动，为晚期肝癌患者提供更多的治疗选择，延长生命、提高生存质量。
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