又一玻尿酸隆鼻至左睛失明案列，注射隆鼻成禁区了吗？
近日汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心眼科团队近期接诊了一位病例：22岁年轻女性因左眼突发性视物不见1小时就诊于当地医院。1小时前曾行玻尿酸鼻根皮下注射。
入院查体：左眼视力：无光感，眼压6mmHg。左眼上睑完全下垂，眼肌麻痹，眼球固定（图A），结膜充血，角膜水肿（图B,C），瞳孔散大，视网膜水肿。
动脉血管造型示：左侧眼动脉不显影（图D箭头所示）。MRI示左眼眼肌增粗（图E），视神经周围脑脊液增加（图F）。这些结果显示是玻尿酸逆流堵塞左侧眼动脉引起的。
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玻尿酸颗粒直径约400μm，视网膜中央动脉直径160μm，眼动脉2mm，因此面部填充玻尿酸理论上可引起眼动脉及其分支（如视网膜中央动脉及分支动脉等）的阻塞。
血管破损、注射压力高于动脉压及单次注射压力较大是填充剂逆行进入眼动脉及其分支进而引起血管栓塞的3个必要条件[2]。此外，注射操作多位于易误伤的、有动脉吻合分支的鼻背及额眶皮肤区也是重要的基础因素[3]。
面部填充剂可通过眶上动脉、滑车上动脉以及鼻背动脉逆流堵塞眼动脉及其分支，而根据血管阻塞的部位可分为：
· ①眼动脉阻塞（OAO）；
· ②总睫状后动脉阻塞（GPCAO）；
· ③睫状后动脉局限性阻塞（LPCAO）；
· ④视网膜中央动脉阻塞（CRAO）；
· ⑤视网膜分支动脉阻塞（BRAO）；
· ⑥后部缺血性视神经病变（PION）。
（见下图）
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「 玻尿酸堵塞眼部血管，
1小时内球后注射透明质酸酶或可抢救视力！」
目前，关于玻尿酸相关性眼部并发症的治疗无指南，因此临床治疗无统一标准，患者视力预后多不理想！！！
由于玻尿酸所致的眼部血管阻塞发生突然，进展迅速，且视网膜组织缺氧超过90min开始发生不可逆损伤，因此，一旦诊断明确，原则上应按CRAO急诊处置（如前房穿刺，混合氧吸入等），但目前救治成功率很差[5,6]。近年来，共有两种方式可能有助于治疗此并发症：
（1）球后注射透明质酸酶：有助于栓塞血管的再通，但是需要在发病60分钟内注射完成[7]。
（2）超选择性眼动脉溶栓介入治疗技术：日渐成熟并越来越多用于临床，对于玻尿酸引起眼动脉及视网膜动脉阻塞的患者而言，可能有一定帮助[8,9]。
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「 将风险降低在注射操作中」
1、了解面部注射并发症高危区及目标区域易误注的靶点（图 1）
图 1 面部注射危险区（标红区）
（1）颞部注射危险区——颞浅动静脉（图 1 颞部标红区）
（2）眉间注射危险区——滑车上动静脉和眶上动静脉（图 2）
图 2 眉间填充需关注血管分布
（3）鼻部注射危险区——鼻背动脉及面动脉在鼻背的交通支（图 3）
图 3 鼻部填充需关注血管分布
（4）鼻唇沟注射危险区——面动脉的鼻唇沟段分支（图 4）
图 4 鼻唇沟填充需关注血管分布
（5）眼周注射危险区——面动脉的终末支内眦动脉、眶下动静脉（图 5）
图 5 眼周填充需关注血管分布
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「 玻尿酸注射过程中的预防措施」
玻尿酸治疗量目前排名所有医美项目的第一位，所以如何降低玻尿酸使用中的并发症，预防不良事件的发生才是真正最关键的。在给医生的培训中，我们会有非常丰富的细节，今天我要把其中最关键的几个点告诉大家，如果你的医生在操作中非常注意这些细节，那么他是把安全性放在第一位的，这样的医生更值得大家信任。
· 预防的关键点是针头
一般比较粗的钝头针被认为是相对安全的，例如吴医生通常选择21-23G的钝针，比较粗的钝头针就更不容易对血管造成损伤，或者说刺入血管。
· 关键点是注射麻药
在危险区操作时，我建议常规进行局麻药的注射，局麻药内还必须加入一定量的盐酸肾上腺素，这样做具有三大优点：
1. 盐酸肾上腺素可以收缩血管；
2. 在有麻药的情况下，轻轻回抽将会对针头是否刺入血管有更好的提示意义；
3. 先注射一些麻药，可以把组织撑起来，形成一个由麻药组成的注射腔隙，减少玻尿酸进入血管的可能。
· 注射速度是关键因素
正常情况下，动脉血管内通常是正压，所以只有快速推注给予比较大的压力时，玻尿酸才有可能通过血管壁的破损进入血管，也才比较容易造成严重并发症。因此轻柔注射是避免玻尿酸栓塞并发症的一个关键因素。
· 注射的部位和层次
还有一个特别重要的避免玻尿酸塞的关键因素，那就是注射的部位和层次。正如我刚才在第四个问题关于危险区的解答，某些部位和层次有非常丰富的血管，或者说有特别容易受到损伤的血管，我们应该尽量避开这些部位和层次进行注射。
当然这个问题可能不是大家都可以看得懂的，只有非常专业的医生才能够明白是否是在正确的层次。而我们不断的进行学术交流和培训，也正是为了减少这些不良反应的发生，提高治疗的安全性和满意度。
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「 将风险排查在注射操作后」
1. 及时询问是否有注射区异常疼痛
2. 观察是否出现皮肤颜色发白
3. 是否出现淤血淤斑
4. 关注视力视野改变
5. 是否有头痛或头晕
6. 早发现，早诊断，早治疗
小 结：
玻尿酸美容注射致失明虽罕见，可一旦出现，后果难以估量。
故玻尿酸面部注射前，需告知患者注射后眼部血管阻塞的风险及其严重性，对于更罕见的脑血管栓塞的风险也应一并告知。
对于整形医生，注射时应以预防为主，使用钝性针头注射，可以避免刺破血管；缓慢注射控制注射压力，避免同一部位注射量过多导致压力过大，同时也要避免注射后推注的压力过大；多次小剂量注射，对于瘢痕组织或既往多次注射部位尤其要谨慎。
此外，谨记治疗的黄金1小时——玻尿酸反流性栓塞1小时内采取球后透明质酸酶注射等措施，可能有助于改善患者的视力预后。