朱瑞群
证治经验
一、小儿营养性缺铁性贫血
1、脾胃的调治在临床实践中有着十分重要的意义。
中医古代文献中无“营养性缺铁性贫血”的病名，但对本病的症状、体征及治疗方面认识颇早，营养性IDA类似于中医文献中的“黄病”等范畴。“血枯”仅包含IDA的部分症状，宋代《圣济总录》开始将“黄病”症状归纳为“黄肿之黄，则其色带白，眼目如故，面部黄而且浮，手足皆无血色，毛发直指，肌肤不泽，洋洋少神，不能食，四肢乏力……”。较接近现代医学所称的IDA。李时珍认为本病是“脾土衰弱，肝木气盛，木来克土”，总结文献所述并结合临床辨证，综合起来认为“黄病”多因于饮食失调，食积伤脾，或虫积扰肠而致脾气虚弱，脾失健运，生血乏源，责之于“脾虚为本”。王焘《外台秘要》明确指出：人体后天之本脾胃的损伤是产生贫血的根本所在，为后世奠定了治疗贫血的理论基础, 所用“牛髓补虚寒丸”至今仍有实用价值。祖国医学认为血液的生成，最基本的物质是中焦脾胃所吸收之营气，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。脾胃健旺则能变饮食为水谷之精气，然后化生而成心血。若脾胃虚弱，营气亏损，血液生化不足，就可以产生“血虚证”。采用益气健脾法治疗小儿营养性IDA， 旨在运用气血相关的理论，并通过健脾益脾胃，养胃阴两个方面，益脾胃主要是用甘温补阳的药物,如党参、黄芪、白术等甘温药补中，养胃阴主要是用甘酸滋润的药物，如山楂、白芍、乌梅、甘草等酸甘化阴，滋养胃液，以调理中焦脾胃之功能，促进营养物质的吸收，调节机体内环境的平衡，从而使精能生气，气能生血，以达到治疗“脾虚血亏”证之目的。
2、论治血先治气：
血虚之证，何以要用益气健脾之法，吴鞠通在《温病条辨》中说：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”。科学地论述了益气在血虚治疗中的重要作用。气和血，是构成人体和维持生命活动的两大基本物质，两者之间有着极其密切的联系，血病气必病，气病必伤血，气血两者，和则俱和，病则俱病，而其中又以气占主导地位，即所谓“气为血之帅”。所以治疗血虚必须治气，得气机调和，血虚始能恢复，血属阴类，乃水谷精微化生而成，而机体生化之权，皆由阳气，故血之生成，必赖气化。《灵枢·决气》篇：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。脾能健运，中焦气盛，则能源源不绝地化生血液，使机体的血脉充盈，倘脾胃虚弱，生化无源，则血脉亏虚，是以补血首当益气健脾，生血灵糖浆中用参、芪、术、归就是取其气能生血之义。补气除了益气健脾外，又当温养心气，《素问·阴阳应象大论》说：“心生血”，张景岳云：“血液化生于脾，总统于心……” ，是说水谷精微必须在心火（心之阳气）的温煦作用下，才能变而赤，成为血液。可见，心之阳气在血液的生化过程中起着极其重要的作用。所以，治疗时于益气健脾药中配伍温补心阳的药物，用桂枝、甘草温振心阳，鼓舞气血生长，导诸药入营生血，以奉周身。总之，人身不离气血，气之与血，异名同类，两者之间，又以气为主导，故欲治其血，先调其气，而人体是一个有机的整体，脏腑、经络、表里内外，是相互协调、息息相关的，血液的正常生化运行有赖脏腑的协调配合，治疗血虚，不可拘泥于补血，而应综观全局，则血虚可以恢复。多环节、多途径的调理，力图发挥机体各种储备功能，显示了中医在整体观念指导下的调理是很有效的。
二、血灵合剂治疗特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（ITP）临床表现以出血为主，同时伴有血小板计数减少，故属于中医的血证和虚证范围。
出血即血不循经而外溢，按照中医理论有以下三方面的原因：一是气虚，其中小儿脾气虚为多见。脾有统摄血液，使之正常运行于经脉之中的功能，故脾与血证关系最为密切，脾气虚则不参统摄血液，而致血不循常道产生多种出血症状。二是血热，多为外感热邪或阴虚内热伤其脉络，动扰血分，迫血妄行，引起血证。三是瘀阻，即血瘀阻脉络，血行不畅，久则血行脉外，引起出血。朱教授认为，按照中医血证的病机，采用健脾益气、凉血止血、活血化瘀三法是治疗本证的基本方法。
按照中医理论，结合临床症状，急性ITP病人多以热毒内伏营血或阳明胃热炽盛，以致化火动血，迫血妄行。又则小儿为稚阴稚阳之本，脾气常不足。因此在治疗中选用血灵Ⅰ号（黄芪、丹皮、赤芍、仙鹤草等）通过益气摄血、凉血止血治疗急性ITP。在慢性ITP病人中多因血不循经, 血瘀于内, 血脉被阻，血流不畅所致。因此选用血灵Ⅱ号（桃仁、红花、丹参、川芎、当归等）通过活血化瘀治疗慢性ITP。以上述二基本方法为指导，病人经过2～6个月的治疗，血小板随之上升，病人的症状得到了不同程度的改善，出血明显减轻或消失，35例病人总有效率达91％。在慢性ITP病人中，虽然血小板减少严重，但无一例因服用活血化瘀药而引起临床出血加重。这些现象表明，“瘀血内着，新血不生”，去瘀活血，运而循经，从而改善了出血症状。
通过治疗前后血小板表面相关抗体的测定，提示治疗前 PA-IgM、PA-IgA含量普遍增高，致使血小板在网状内皮系统破坏加速，导致血小板计数降低。治疗后三种血小板表面相关抗体含量下降（ｔ<=0.001），而血小板上升明显（ｔ<=0.01），两者呈负相关。说明应用血灵合剂治疗急性和慢性ITP能够升高血小板，其作用机理在于抑制了抗体的产生，从而减少血小板的破坏，延长血小板寿命，使血小板上升。其中特别对慢性ITP病人且对激素治疗耐受者往往能有效，而未发现药物的副作用。通过10例治疗前后抗体的变化，可以看出血灵合剂具有激素样作用，能减低免疫反应，抑制抗体产生，达到治疗目的。
血灵Ⅰ号与Ⅱ号虽然能达到抑制抗体的产生，但两者的作用机理尚不同，前者方药中含有主药黄芪，具有免疫促进活性成份，具备生理活性，能增强机体免疫力，从而抑制机体的产生。仙鹤草具有保护血小板作用，促进巨核细胞的成熟，从而削弱了抗体的作用。后者方药由活血化瘀药组成，应用活血化瘀药治疗ITP，可能此类药物具有抗变态反应，调节抑制性Ｔ细胞和辅助性Ｔ细胞的平衡，从而抑制抗体形成。特发性血小板减少性紫癜按其发病机理，中西医两家对比认识既有共同之处，皆属血证，亦有不同之说。前者系因“虚”、“热”、“瘀”导致出血，后者为自身免疫而致血小板减少，形成出血。对于ITP的疗效，各种治疗方法报导甚多，疗效亦显各异。目前被医学界公认的采用激素治疗本症是首选之法，按照有关报导进行对照，单纯激素治疗ITP的有效率为58.1％但由于应用激素而产生的副作用，常迫使治疗中断，或者难以被病家所接受。采用辨证论治进行治疗总有效率为89.5％。本文以辨病、辨证相结合的方法治疗ITP，疗效优于单纯辨证组。
三、麻疹并发肺炎
北宋以后，在钱乙、董汲和陈文中氏等著述中，对麻疹开始有比较具体的描写；金元明后，出现了很多麻疹专书。从明代蔡维潘氏的《痘疹集览》和《痘疹袖金方论》，到吕坤氏的《麻疹拾遗》，这一百多年中，“麻疹之发，沿门履巷，遍地相传”，曾经在我国大流行。
宋元明后的儿科学家，对麻疹积累了很丰富的诊治经验。较一致的看法是麻疹出自六腑，六腑属阳，故发于三阳者可治，发于三阴者难治，先自头面出而后下体出者顺，先出下体而后及头面者逆。正额，太阳经所会；唇颊，阳明脉所经；耳后两旁，少阳脉所过。麻疹为阳毒，故随阳而先见于面。面部不见者，俗称白面痧，为麻疹中最凶险的。缪仲淳曰：“痧疹不宜依症施治，惟当治本。治本者，手太阴肺、足阳明胃二经之邪热也。解其邪热则诸病自退矣”。缪氏认为：“痧疹者，手太阴肺、足阳明胃二经之火热，发而为病者也。小儿居多，大人亦时有之，殆时气瘟疫之类欤？其症类多咳嗽多嚏，眼中如泪，多泄泻，多痰多热，多渴多呕吐，多烦闷，甚则躁乱，咽痛，唇焦，神昏，是其候也。治法当以清凉发散为主，药用辛寒，甘寒，苦寒之剂以升发之。惟忌酸收，最宜辛散”。他提出的辛散之剂，就是麻黄、石膏、荆芥、牛蒡、葛根、西河柳。《仁瑞录》对麻疹的诊治，主张“先发散行气，而后滋阴补血；凡动气燥悍之药皆不可下也”。他同意缪仲淳氏根据经络学说而提出的治本之方，以麻杏石甘汤为主。
朱瑞群教授崇尚先人之说，认为大多数的早期麻疹，应用麻杏石甘汤加西河柳、荆芥、葛根、蝉衣、浮萍等辛散透发药的清肺胃两经之邪热，非但可以促使麻疹发透，还有预防并发肺炎的效能。并且在辨证论治的角度上来说，也是非常符合于早期麻疹的脉证；在麻疹中期的时候，皮疹已经透出，用麻杏石甘汤为主，减辛散加重清热如银花、连翘、黄芩、黄连、竹叶、芦根等；麻疹后期，皮疹已退，一般都有余热未清，阴液耗伤现象，所以麻疹专书上也都主张要用滋阴解毒，这时候麻杏石甘汤用作清肺胃之余势，除去辛散药，加入生地、石斛、玄参、麦冬等养阴生津之品。
1958年上海有麻疹流行，在朱瑞群教授指导下，曙光医院儿科应用前人的经验，以经络学说为指导，采用疏散透表诸法治疗41例麻疹并发肺炎患者，大多数病人的体温都在40℃左右（38℃以下3例，38.1～39℃3例，39.1～40℃19例，40.1～41℃13例，41.1℃以上3例）。有气急、鼻煽、呼吸困难和青紫现象，舌质多红绛，苔腻脉滑数；甚者兼有面色苍白，汗出肢冷，脉象细软。血象白细胞总数最高的达27400(mm3，最低者为3100(mm3。中医治疗采用麻杏石甘汤为主方，随证加减，必要时中西医结合治疗。治疗结果：41例患者中，39例痊愈（占95％），死亡2例（占5％）；中药治疗组与中西医综合治疗组疗效无明显差异。本组病人平均住院日数为7天，最长的1例为20天，取短的1例为16小时。
由于本组病人大多是麻疹后期病人，所以在临床上主要表现为咳嗽不畅、气急、鼻翼煽动、声音嘶哑、水呛、口糜、落齿和目窜等征象，都是痧邪内陷、肺气闭塞，而且诸经皆受火毒迫害之象。手少阴心经和手太阴肺经受毒最重，肺热则易移于肝而引动肝风，心火炽盛，热邪挟痰，乃损及手厥阴心包络经；足太阴脾经和足阳明胃经也有热邪火毒壅滞现象。
因此，在立方论治的时候，首先要考虑宣肺开窍的达邪,清心肺和脾胃诸经的火毒，豁痰、平肝、熄风、解毒、养阴等也是重要的环节。所以41例中，绝大多数都是以麻杏石甘汤为主方，天竺黄、胆星、银花、连翘、黄连、黄芩、竹叶、芦根、玄参、麦冬、知母、沙参、生地、石斛、竹沥、钩藤、天虫等，也都是常用的药；尤其是大剂量的鲜石菖蒲和紫雪丹、牛黄安宫丸或琥珀抱龙丸等，对解毒开窍，泻心肝两经之火，豁痰清肺热更有显著功效。
本组病例中有4例虽同样见咳嗽不畅、气急、鼻煽、涕泪俱无、喉间痰声辘辘等痧邪内陷、肺气闭塞等现象，但是看患者的神气，却是昏迷嗜睡，并且面色亦属苍白，舌苔白润，也有白腻，脉象细脉，肢冷而汗多。这种邪陷肺闭，显然是属于阴邪横发、气阳不足、阳不和布的现象，和上面心经君火炽甚，热毒流注肺胃这一类型刚好是相对的。虽然根据现代医学诊断，同样是麻疹并发肺炎，但在中医辨证上看来，一属内热实火，一系虚寒阴证。所以在论治的时候，要用舒驰远《麻疹论》中所说的驱阴回阳法。正像《医林指月》ˉ?论的经验说：“但调其气血，和其经络，寒凉发攻，概置之不用”。因此，立方用药的时候，应该以参附回阳，姜桂温中，芪术益气，加以南星、半夏、白芥、竹节白附子等温肺化痰。在这里用干菖蒲和苏合香丸，作为芳香开窍，也是必要的。
另有一例很严重的后期麻疹肺炎，兼有心力衰竭，呼吸已经极度困难，咽喉水肿，喉间痰声辘辘，鼻干黑而煽动，神志昏迷，两目上窜，涕泪俱无，头汗涔涔，瞳孔缩小，对光反应消失，肝肿，两肺满布罗音，颜色及四肢浮肿、青紫、心跳每分钟110次，两手脉息微细欲绝。虽然也是痧邪陷肺，但是气阳式微，肺气已绝，回阳当属首要。经用别直参、黄附片、干姜、桂枝、竹节白附子、牡蛎、磁石、甘草等治疗后，竟然脉起阳回。
由此可见，治疗麻疹，必须进行“辨证论治”。
四、小儿流行性腮腺炎
流行性腮腺炎，是常见的小儿急性传染性疾病之一。临床上以腮腺的肿胀疼痛为主要特征，大多数患儿有发热和周身不适；重的可见形寒、头痛、恶心、呕吐和身痛等症。成年患者往往并发卵巢炎、睾丸炎或胰腺炎；小儿易并发脑炎。我国古代医家认为，本病是一种天行传染病，由于风热外乘，天时不正，感触时邪而得。历代文献中记载的“痄腮”、“温毒”、“蛤蟆瘟”、“鸬鹚瘟”、“髭发”和“含腮疮”，以及民间所称的“痄腮胀”、“鳗鲤头胀”、“猪头风”和“大嘴巴”等，从它们的发病征象、部位、季节和传染性等特点来看，与本病极相类似。
对本病的治疗，朱瑞群教授采众家之见，如徐灵胎氏以驱风、消痰、软坚、清热为治；吴鞠通氏用普济消毒饮去柴胡、升麻主之；孙一奎加祛痰药于清散之中，并结合临床诊治经验辨证施治。
⒈风热型：除耳前后肿胀外，尚有壮热、面赤、或咽痛、喉肿、目红等症。舌苔薄白，脉象浮数。此系风热和温毒上壅的征象，用普济消毒饮去柴胡、升麻，以散风、清热、解毒为主。
⒉温毒血热型：症见高热、口干作渴，便秘、溺赤。舌红绛，脉象洪数。甚则发生头痛、呕吐、神昏谵语、抽搐惊厥等症，用紫草以清热、凉血、解毒为主。
⒊风痰型：体温不高，但熙腮坚硬肿胀较甚，或有痰多咳嗽，故以海藻和昆布消痰软坚为主。
⒋朱瑞群教授等曾对100例患者，分别以上述三种类型为三组进行治疗。第一组为普济消毒饮去柴胡、升麻组，共26人；第二组为紫草组，共37人；第三组为海藻、昆布组，共37人。三组病人均有腮腺肿大和发热。体温最高的达41℃。有6例分别见头痛、呕吐、昏迷和惊厥等症状，经脑脊液检查，符合并发脑炎变化（细胞数最低者168立方毫米，最高者1132立方毫米，其中95％以上是淋巴细胞；糖都在正常值以上；细菌涂片和培养阴性）。三组病人的平均退热天数为2.5天，（其中第一组2.7天，第二组2.3天，第三组2.5天）；平均腮肿消退天数为3.7天（其中第一组3.9天，第二组3.6天，第三组3.5天）；加上治疗前的平均发热天数为2天（其中第一组2天，第二组1.9天，第三组2.2天），全程不到6天即告痊愈。根据本病的一般病程，腮肿的全程约7～12天。本组患者，大多是发热1～2天就来治疗，而绝大多数是在4天内痊愈，可见中药内服治疗后明显缩短了病程。特别是6例并发脑炎的患者，症情较为凶险，但高热、惊厥也都在治疗后1～2天即消失。