关节镜下膝前后交叉韧带重建的手术方法
膝关节前交叉韧带损伤是较常见的膝部损伤之一，而同时合并后交叉韧带的损伤或单纯后交叉韧带损伤的发生也有逐渐增加的趋势。我们采用关节镜下技术对单纯前交叉韧带损伤、单纯后交叉韧带损伤和前后交叉韧带同时损伤的病人进行了重建术。
一
手术方法
骨－髌腱－骨移植术：于髌骨下极和胫骨结节内侧做纵行切口，切开皮下组织以显露髌韧带，仔细分离腱周组织。用摆锯切取约20mm×10mm×8mm大小的胫骨结节端骨块和髌骨端骨块，然后自髌下脂肪垫分离髌韧带中1/3。修整骨块直至能够顺利通过相应直径的骨隧道。注意在修正两端骨块前分别用细克氏针钻两个小孔，以备牵引。
腘绳肌腱移植术：膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜切口5CM长，分离半腱肌和股薄肌腱，在鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱的纵轴平行推进，取下长度约20－30CM长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，对折成四股，用于重建PCL和ACL。
ACL重建术：清除ACL损伤的残余部分。胫骨隧道的关节内开口其中心点位于ACL残端的中心，靠近胫骨髁间嵴内侧凹陷处。确定胫骨隧道关节内开口的位置后，屈膝90°，自前内侧切口放置胫骨骨隧道钻头导向器。选用带套筒的空心钻钻取胫骨隧道。用骨钻或园凿于股骨外髁内侧作股骨髁间成型术。膝关节屈曲70°，沿胫骨隧道插入一枚导针直至髁间窝外侧壁，把带有标记的空心钻顺着导针推至髁间窝外侧壁，用OFFSET8MM的定位器钻取股骨隧道。膝关节屈曲90°～110°，插入一枚末端带针眼的导针通过胫骨和股骨隧道。固定在韧带移植物髌骨块上的丝线穿过导针针眼，将钻头拔出器连同导针和丝线一并向外拔出，由大腿前外侧穿出。使事先已做好的韧带-骨结合处的标记位于股骨隧道入口。屈膝90°，关节镜直视下拧入界面螺钉固定股骨骨块。远端牵引移植物，胫骨端检查股骨端界面螺钉的固定强度，在膝并节屈伸范围上活动5～10次，使得胫骨隧道内骨块的活动不超过2～3mm，伸膝位30度固定胫骨端界面螺钉。侧副韧带损伤者应另行切开修复或重建术。
PCL重建术：经前外侧入路将PCL于股骨内髁止点处切断，用刨刀或射频将PCL股骨部残端及体部切除。经前外侧入路用射频清除PCL胫骨端的止点。将胫骨隧道瞄准器尖端定位于胫骨后髁平面下10mm、后正中偏外10mm处。连接肘式定位器（50°左右），将2.5mm导针经套管钻入胫骨髁。沿导针用8mm空心钻头钻取胫骨隧道。股骨隧道制作，股骨髁瞄准器的中心点距软骨后缘12mm。连接肘式定位器，股骨内髁上方切2cm小口，经套管钻入2.5mm导针，沿导针用8mm空心钻头钻出股骨隧道。移植的韧带均用界面挤压螺钉固定，该螺钉有空心自攻金属螺钉和可吸收空心界面螺钉两种。
二
术后康复
术后膝关节伸直支具制动1天，第3天开始行CPM功能锻炼，术后2周开始做伸直训练和股四头肌功能锻炼。术后6周，部分负重，10周后弃拐完全负重行走。如术中固定不满意，则康复锻炼时间延迟。
三
结果
疗效评定参照膝关节功能及改良Lysholm评分标准，积分达95分以上者为优，85～94分为良，65～84分为可，小于65分为差。按照改良Lysholm评分标准。
四
讨论
以往对ACL损伤多采用切开重建术，但是手术创伤大，易损伤伸膝装置，导致术后关节僵硬、活动受限，远期疗效不佳。近年来，随着膝关节镜技术的广泛应用，关节镜下修复ACL和PCL损伤得到开展。
常见的自体韧带移植物包括：髌韧带、股四头肌肌腱、半腱肌腱和股薄肌腱等。有人认为BPB是ACL自体移植物的“金标准”。但也有它的不足之处，常见的缺点有：
（1）韧带移植物切取困难。如韧带的损伤、骨块的碎裂和髌骨骨折等。
（2）股骨隧道后壁穿破，术中应他细检查股骨隧道后壁有无穿破，如果股骨隧道后壁穿破，则不能采用关节镜下界面螺钉固定，而改用双切口，由股骨外侧拧入界面螺钉，也可以采用内置的纽扣固定技术。避免后壁穿破的方法是在钻通股骨隧道时保持膝关节屈内70°以上。
（3）胫骨界面螺钉固定时的问题。如果确定螺钉固定不合适，应更换较大直径的界面螺钉或者把骨块的固定缝线打结固定在胫骨隧道外口。
而自体半腱肌腱-股薄肌腱为移植物，因缺少骨栓而不能保证早期的稳定固定，患者不能进行早期功能锻炼。且早期易发生供区的并发症，如：鹅足腱功能不良、隐神经损伤、肌腱横断。
空心自攻金属螺钉固定BPB的缺点有：这些螺钉均为金属，生物相容性较差，有容易松动和须二次手术取出等。因此现在都顷向于用可吸收空心界面螺钉。
他有以下优点：具有支持头和钝螺纹，在体内的弯曲强度可维持在180MPa以上，剪切强度75MPa以上，均大于皮质骨强度。生物相容性好，12周后开始降解，内部大量排列整齐的纵向纤维随降解破坏而出现孔隙，便于松质骨的爬性替代，进一步增加其稳定性。
膝关节前、后十字韧带同时重建曾经广受争议。过去因为前、后十字韧带同时重建在技术上比较困难，而且术后康复训练时难以同时兼顾两韧带，所以多主张分两期先后重建。当前、后十字韧带同时断裂时，单独进行任何一根韧带重建，都难以调节重建韧带的张力，也难以维持胫骨相对于股骨的中立位。同时重建则不仅有利于维持膝关节的中立位，也有利于正确调整和维持重建韧带的张力。
术后积极康复训练的重要性：前、后十字韧带重建尽管是在关节镜下进行，创伤小，但是长期的制动仍有可能引起膝关节粘连，出于对韧带保护的考虑而延缓膝关节活动度训练最终会造成膝关节的功能障碍。我们主张早期有序的膝关节活动度训练和本体感受训练。
后十字韧带功能失效后胫骨髁向后并脱位，髌股关节及内侧胫股间室压力增高，患者上下楼梯困难，易发生创伤性关节炎。患者无法从事体育运动，严重者行走时出现打软腿及关节不稳定症状。因此单纯的PCL损伤也应尽早进行重建。
医学很有料，选择很重要