中医内科学——呕吐
1、呕吐的基本病机是
A、肝气犯胃，升降失调
B、胃失和降，胃气上逆
C、脾胃亏虚，运化失常
D、饮食不节，食滞不化
2、患者突然呕吐，发热恶寒，胸脘满闷，舌苔白腻，脉濡。治宜选用
A、藿香正气散
B、黄连香薷饮
C、半夏厚朴汤
D、小半夏汤
3、呕吐食物酸腐，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑者，治宜
A、温中化饮，和胃降逆
B、健脾化痰，和胃降逆
C、疏肝健脾，和胃降逆
D、消食化滞，和胃降逆
4、呕吐清水痰涎，脘闷不食，舌苔滑腻，脉滑者，治宜
A、温中化饮，和胃降逆
B、健脾化痰，和胃降逆
C、疏肝健脾，和胃降逆
D、消食化滞，和胃降逆
1、【正确答案】 B
答案解析：本题应注意“基本病机”和“间接病机”的区别。呕吐的基本病机是各种原因导致的“胃失和降，胃气上逆”（B对），具体而言，这些原因包括“肝气犯胃，升降失调”（A错）、“脾胃亏虚，运化失常”（C错）、“饮食不节，食滞不化”（D错）等。
2、【正确答案】 A
答案解析：患者以“突然呕吐”为主症，故可辨病为“呕吐”；根据其伴有“发热恶寒，胸脘满闷，舌苔白腻，脉濡缓”可辨证为外邪犯胃证，其由外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆所致，故治疗时应选用具有疏邪解表，化浊和中功效的藿香正气散（A对）。黄连香薷饮的功效是清热解暑，利湿止泻（B错）。半夏厚朴汤的功效是行气散结，降气化痰，主治梅核气（C错）。小半夏汤的功效是化痰散饮，和胃降逆，主治痰饮呕吐（D错）。
3、【正确答案】D
答案解析：患者以呕吐为主症，可辨病为呕吐；呕吐酸腐食物，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑，提示积食内停，中焦壅滞，致胃气上逆而呕，故当治以消食化滞，和胃降逆（D对）。温中化饮，和胃降逆，是痰饮内阻呕吐的治法（A错）。健脾化痰，和胃降逆为脾虚痰生致呕吐的治法（B错）。疏肝健脾，和胃降逆，是肝气犯胃呕吐的治法（C错）。
4、【正确答案】 A
答案解析：患者以呕吐为主症，可辨病为呕吐；呕吐清水痰涎，脘腹满闷，舌苔滑腻，脉滑，提示痰饮（阴邪）内停，致胃气上逆而呕。病痰饮者，当以温药和之，故当治以温化痰饮（B错），和胃降逆（A对）。疏肝健脾，和胃降逆，是肝气犯胃呕吐的治法（C错）。消食化滞，和胃降逆，是饮食停滞呕吐的治法（D错）。
细目三 呕吐
要点一 概述
要点二 病因病机
(一)病因
外感六淫、内伤饮食、情志不调、病后体虚。
呕吐的基本病机为胃失和降，气机上逆。病变脏腑主要在胃，与肝、脾关系密切。病理性质有虚实之分。因外邪、饮食、痰饮、肝气等犯胃，胃失和降而致呕吐者属实；因脾胃虚寒或胃阴不足而润降失职导致呕吐者属虚。虚实可互为转化与兼夹，若实证呕吐剧烈津气耗伤，或呕吐不止，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食、外感所伤，可呈急性发作，出现虚实夹杂之证。
1.临床以呕吐饮食、痰涎、水液等胃内容物为主症。
2.常伴有恶心、纳呆、泛酸嘈杂、胸脘痞闷等症。
3.起病或缓或急，多因饮食、情志、寒温不适、闻及不良气味等因素而诱发，或有服用药物、误食毒物史。
(二)鉴别诊断
1.呕吐与反胃
2.呕吐与噎膈
要点四 辨证论治
(一)辨证要点
首辨虚实，次辨呕吐特点。
若病程短，来势急，吐出物较多，气味难闻者，多偏于邪实，属实者应进一步辨别外感、食滞、痰饮及气火的不同。反之，若病程较长，来势徐缓，吐出物较少，或伴有倦息乏力等症者，多属于虚证，属虚者则有牌胃气虚、虚寒和胃阴不足之区别。呕吐病证有寒、热、虚、实之别，详审呕吐物的性状及气味，有助于辨证。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻；呕吐清水者，多因脾胃虚寒；干呕嘈杂，或伴口干、似饥而不欲食者，为胃阴不足。
(二)治疗原则
(三)证治分类
证候：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。
证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。
治法：疏邪解表，化浊和中。
代表方：藿香正气散加减。
常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、甘草、桔梗、生姜、大枣。
加减：伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去白术，加鸡内金、神曲以消食导滞；如风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表邪；夏令感受暑湿，呕吐而并见心烦口渴者，本方去香燥甘温之药，加入黄连、佩兰、荷叶之属以清暑解热，或改用黄连香薷饮加减；如感受秽浊之气，恶心呕吐，可先吞服玉枢丹以辟浊止呕。
2.食滞内停证
证候：呕吐酸腐，脘腹胀满，吸气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。
证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。
治法：消食化滞，和胃降逆。
代表方：保和丸加减。
常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。
加减：若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因食鱼、蟹而吐者，加苏叶、生姜；因豆制品而吐者，加生萝卜汁；若食物中毒呕吐者，用烧盐方探吐，防止腐败毒物被吸收；脘腹胀满者，加枳实、厚朴、槟榔等理气消痞；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀，或合用积实导滞丸推荡积滞，清热利湿；脾虚便溏者，加白术、扁豆，或合用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃；若由胃中积热上冲，食已即吐，口臭而渴，苔黄脉数者，宜用竹茹汤以清胃降逆。
3.痰饮中阻证
证候：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。
证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。
治法：温中化饮，和胃降逆。
代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。
常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝。
加减：脘腹胀满，舌苔厚腻者，可去白术，加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食者加白蔻仁、砂仁化浊开胃；胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐者，可去桂枝，加黄连、陈皮化痰泄热，和胃止呕。
4.肝气犯胃证
证候：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌淡红，苔薄，脉弦。
证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
代表方：四七汤加减。
常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。
加减：若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如呕吐酸水，心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀、黄芩等；呕吐黄色苦水，则为胆液外溢，可加白芍、枳壳、木香、金钱草等疏肝利胆；若兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，诸药无效，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。
5.脾胃气虚证
证候：恶心呕吐，食欲不振，食入难化，脘部痞闷，大便不畅，舌淡胖，苔薄，脉细。
证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。
治法：健脾益气，和胃降逆。
代表方：香砂六君子汤加减。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。
加减：若呕吐频作，噫气脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以镇逆止呕；若呕吐清水较多，脘冷肢凉者，可加附子、肉桂、吴茱萸以温中降逆止呕。
6.脾胃阳虚证
证候：饮食稍多即吐，时作时止，面色㿠白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。
证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。
治法：温中健脾，和胃降逆。
代表方：理中汤加减。
常用药：人参、白术、干姜、甘草。
加减：若呕吐甚者，加砂仁、半夏等理气降逆止呕；若呕吐清水不止，可加吴茱萸、生姜以温中降逆止呃；若久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。
7.胃阴不足证
证候：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数。
证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。
代表方：麦门冬汤加减。
常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣。
加减：若呕吐较剧者，可加竹茹、枇杷叶以和降胃气；若口干，舌红，热甚者，加黄连清热止呕；大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜以润肠通便；伴倦怠乏力，纳差舌淡，加太子参、山药益气健脾。