基于数据挖掘的赵进喜辨体质、辨病、辨证治疗慢性肾脏病经验研究

背景:慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)是多种病因引起的,病情呈进行性发展的临床综合征。终末期肾脏病需要透析及肾移植治疗,对人类的生命和健康构成巨大威胁。赵进喜教授长期从事中医药防治CKD及内分泌代谢病的相关工作,临床经验丰富,总结专家治疗CKD的经验,对于寻求中医药防治CKD的有效方案具有重要意义。目的:研究、总结赵进喜教授运用辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式诊治CKD的经验。方法:收集2020年9月-2021年2月期间,就诊于北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科门诊,确诊为CKD并经赵进喜教授开具处方的患者医案。利用SPSS26.0、古今医案云平台(V2.2.1)及Force Atlas图布局算法,对四诊信息、证候、体质、用药、分期、原发病等进行频次统计,对药物进行聚类分析,探讨分期、体质、证候、症状、用药之间的关系,挖掘辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊治CKD的经验。结果:研究纳入345例CKD病例。其中1期111例,2期54例,3期70例,4期53例,5期57例。既往已明确病理诊断则以病理诊断为主,若未行病理检查则以临床诊断为主。如明确病理诊断为IgA肾病的病例则不纳入慢性肾小球肾炎病例中。纳入病例的原发病有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾脏病(diabetickidney disease,DKD)、IgA肾病等。全部纳入病例的体质分布结果:少阳体质最多,其次是太阴、厥阴、少阴、阳明及太阳体质。症状分布结果:夜尿频多、畏寒肢冷、浮肿较多见。原发病为慢性肾小球肾炎的患者多见夜尿频多、畏寒肢冷、浮肿;原发病为DKD的患者多见浮肿、大便干、气短;原发病为IgA肾病的患者多见大便稀溏、夜尿频多、咽干。

1期患者多见畏寒肢冷、大便稀溏、大便干;2期多见夜尿频多、大便稀溏、浮肿;3期多见夜尿频多、大便稀溏、畏寒肢冷;4期多见浮肿、大便干、气短;5期多见浮肿、夜尿频多、大便不畅。太阳体质的患者多见咽痛,阳明体质多见夜尿频多、大便干,少阳体质多见心情忧郁,太阴体质多见大便稀溏,少阴体质多见夜尿频多,厥阴体质多见性急易怒。全部纳入病例的舌脉分布结果:舌质紫暗、舌苔腻较多见,脉沉、脉弱较多见;四诊综合信息分布结果:脉沉、舌质紫暗、舌苔腻、夜尿频多、畏寒肢冷、浮肿较常见;中医证候分布结果:血瘀证最常见,其次是水湿证、湿浊证。不同原发病及分期的证候分布结果:

原发病为慢性肾小球肾炎的多见血瘀证、阴虚者、水湿证;

原发病为DKD的多见血瘀证、水湿证、湿浊证;

原发病为IgA肾病的多见血瘀证、气虚证、郁热证,

1期常见血瘀证、阴虚者、郁热证;2期常见血瘀证、水湿证、郁热证;3期常见血瘀证、湿浊证;4期常见血瘀证、水湿证、湿浊证;5期常见湿浊证、血瘀证、水湿证。

血瘀证在所有体质均最常见,除血瘀证外,太阳体质常见气虚证;

阳明体质常见湿浊证;

少阳体质常见郁热证;太阴体质常见气虚证、水湿证;

少阴体质常见阴虚证、湿浊证;厥阴体质常见肝阳证。

赵进喜教授治疗CKD的常用药物依次为黄芪、丹参、当归、土茯苓、川芎等。

从1期至5期,蝉蜕、僵蚕、姜黄、熟大黄等药的使用率呈升高趋势,黄芩、连翘、白花蛇舌草等药的使用率呈下降趋势。药性以寒性(寒、微寒)为主,药味以苦、甘、辛为主。归肝经的药最多,其次是肺、脾、胃及肾经。药物功效以祛风、清热、解毒、利水等为主。部分药物使用剂量较固定,如石韦30g、防风6g,部分药物使用剂量跨度较大,如黄芪15-150g、熟大黄3-30g。丹参、当归、土茯苓等药在各期中平均剂量无明显变化,而黄芪、熟大黄等药的平均剂量会随分期增加而升高。关联分析结果显示,原发病为慢性肾小球肾炎的患者与夜尿频多、畏寒肢冷、大便干、舌质红苔黄腻关系密切,原发病为DKD的患者与脉沉、舌质紫暗、浮肿关系密切。

1期患者与畏寒肢冷、大便稀溏、脉细关系密切,2期与脉沉、夜尿频多、大便稀溏、舌质红苔黄腻关系密切,3期与夜尿频多、腰膝酸软、舌质红苔黄腻关系密切,4期与舌质紫暗、脉沉、浮肿关系密切,5期与舌苔腻、脉沉、舌质紫暗、浮肿、食少纳呆关系密切。太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴体质分别与咽痛、大便不畅、心情忧郁、大便稀溏、夜尿频多及性急易怒关系密切。原发病为慢性肾小球肾炎的患者与阴虚证、郁热证、湿热证关系密切,原发病为DKD的与血瘀证、水湿证、湿浊证关系密切。1期患者与阴虚证、郁热证、阳虚证、湿热证关系密切,2期与郁热证、湿热证、阴虚证关系密切,3期与血瘀证、阴虚证、湿浊证关系密切,4期与血瘀证、水湿证、湿浊证关系密切,5期与湿浊证、水湿证、气虚证关系密切。阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴体质分别与湿热证、郁热证、气虚证、阴虚证、肝阳证关系密切。证候与药物的关联分析结果:

血瘀证与黄芪、当归、丹参、川芎、土茯苓、蝉蜕关系密切,

水湿证与黄芪、蝉蜕、丹参、绵萆薢、川芎、土茯苓关系密切,湿浊证与黄芪、蝉蜕、姜黄、川芎、当归、丹参、熟大黄关系密切,气虚证与黄芪、石韦、蝉蜕、绵萆薢、穿山龙、茯苓关系密切,阴虚证与丹参、黄芩、赤芍、白芍、柴胡、山萸肉关系密切,郁热证与黄芩、柴胡、法半夏、陈皮、白芍、茯苓关系密切,阳虚证与防风、山萸肉、茯苓、炒白术、猪苓、法半夏、炒苍术、陈皮、乌药关系密切,湿热证与赤芍、姜黄、白芍、炒苍术、炒白术、山萸肉、金钱草关系密切,气滞证与柴胡、法半夏、陈皮、乌药、紫苏叶关系密切,痰热证与黄芪、法半夏、蝉蜕、柴胡、陈皮关系密切,饮停证与黄芪、葶苈子、桑白皮、知母、柴胡关系密切。

太阳体质与黄芪、连翘、黄芩、防风关系密切,阳明体质与绵萆薢、土茯苓、石韦、蝉蜕、熟大黄关系密切,少阳体质与柴胡、法半夏、白芍、陈皮关系密切;太阴体质与绵萆薢、当归、川芎、石韦关系密切,少阴体质与黄芪、丹参、蝉蜕、土茯苓、川芎关系密切,厥阴体质与丹参、当归、川芎、黄芪、蝉蜕关系密切。

原发病为慢性肾小球肾炎的患者与姜黄、僵蚕、熟大黄、法半夏、陈皮、柴胡关系密切,

原发病为DKD的患者与黄芪、石韦、穿山龙、绵萆薢、土茯苓、川芎关系密切,

原发病为IgA肾病的患者与防风、石韦、绵萆薢、土茯苓、黄芪、紫苏叶、白花蛇舌草关系密切。

体质、证候、分期、症状、药物关系网络图显示,分期与证候存在趋向性,随着分期增加,相关证候由郁热证、阴虚证、湿热证、气滞证等逐渐向气虚证、饮停证、湿浊证、血虚证等证候转化。不同体质中有某些症状较为突出,不同体质相关联的证候、药物也有所差异,体质从化在CKD患者的证候、症状中有重要地位。药物聚类结果显示

,治疗CKD的常用药对有三七、水蛭;桑白皮、葶苈子;鬼箭羽、牛蒡子等。

常用药串有绵萆薢、土茯苓、穿山龙、石韦;当归、川芎、丹参;姜黄、熟大黄、僵蚕、蝉蜕等。复杂网络分析结果显示

,赵进喜教授治疗CKD的核心处方为黄芪、当归、丹参、川芎、土茯苓、绵萆薢、蝉蜕、穿山龙、石韦、防风、赤芍、僵蚕、姜黄、熟大黄、黄芩、茯苓、白芍、猪苓、陈皮、法半夏、牛蒡子。

不同分期的核心处方,药物各有特色。结论:不同体质、原发病、分期的CKD患者表现的症状、证候及用药各有特点。CKD的证候中,虚证以气虚较为常见,实证以血瘀、水湿、湿浊较为常见。早期多见血瘀、水湿、阴虚、郁热、湿热等证候,晚期多见湿浊、血瘀、水湿、气虚、饮停、血虚等证候。

赵进喜教授治疗CKD的

核心药物是黄芪、当归、丹参、川芎、土茯苓、绵萆薢,

常用药物组合有绵萆薢、土茯苓、穿山龙、石韦;姜黄、熟大黄、僵蚕、蝉蜕等。治疗上强调辨体质、辨病、辨证“三位一体”,重视内外同治、上下同治、前后同治,强调和胃泄浊,辨病突出辨原发病及分期,在抓住基本病机的基础上进行辨体质及辨方证。...