体会:从麻黄验案四则悟用药思维!
张仲景为善用麻黄的大师,创立麻黄一系列名方,后世屡用皆效。历代医家又创一些新方,如双解散、定喘汤、阳和汤等,皆为可靠效方。兹举应用麻黄剂治疗验案四则如下,供临床参考。
案1:支气管肺炎
包某,男,3岁,1964年2月29日初诊。发热咳嗽气喘一天。检查:两肺布满水泡音。胸透:两肺纹理粗重模糊,并有小型斑点状浸润性阴影,两肺下部有轻度肺气肿。血白细胞总数14100/立方毫米,中性84%,淋巴16%。起病即邀余诊治,用麻杏石甘汤加桔梗、前胡、豆豉、葱白。服2剂未效,患儿仍髙热,体温39.6℃,咳喘气促,目如脱状,腹满膈扇,喉间痰声漉漉,鼻翼扇动,头汗出,时有烦躁,欲饮而不多,咳甚作呕,时吐涎沫,舌尖边红,苔白微腻,脉浮弦数。
乃请先师蒲辅周诊,认为肺气郁闭,热饮内蕴,治宜辛凉开泄,必佐化饮,用越婢加半夏汤化裁。处方:麻黄5克,生石膏15克,甘草4克,法半夏6克,前胡4.5克,炒苏子4.5克,茯苓6克,生姜3片,大枣3枚。2剂。
药后热退,痰少,咳喘基本已平,续予调理肺胃、清气化痰而愈。
体会:先师(蒲辅周)告余曰:“医者,寒饮易晓,治饮宜温,主以苓桂术甘汤;外寒内饮,则用小青龙汤;热饮难知,患者热象既重,又兼夹饮,证属热重于饮,宜用越婢加半夏汤;若饮重于热,则当选用小青龙加石膏汤。”越婢加半夏汤与麻杏石甘汤君臣药虽同,皆用麻黄、生石膏,发泄透达肺之邪火,但其佐使药有异,因而作用有别。越婢加半夏汤有透发邪火,兼蠲饮之长。若热饮咳喘,目如脱状,主以越婢加半夏汤,其效甚速。因饮蕴于肺,邪有依附,邪火难清,麻杏石甘汤则无祛饮之功,故难取效。若病延日久,热灼其饮,更为胶结难解。可见运用麻黄剂必须从君臣佐使药全面考虑,方可提髙疗效。
案2:支气管肺炎、咽炎
赵某,男,5岁,1980年3月15日初诊。咽痛音哑、咳嗽加重而喘,已有3天,前医用银翘散加减未能控制。检査:体温39℃,咽部充血,扁桃体I?II°,两肺呼吸音粗糙,有细小水泡音,血白细胞总数15000/立方毫米,中性81%,淋巴19%,胸透结果符合“支气管肺炎”。头痛汗出不畅,手凉,大便2日未行,舌红,苔薄黄腻少津,脉浮滑数。肺与大肠相表里,腑气宜通,拟宣肺透邪,散风泄热。
处方:麻黄4.5克,杏仁6克,僵蚕6克,酒大黄3克,姜黄3克,豆豉6克,葱白3寸。2剂。
药后当夜得畅汗,大便亦通,喘咳、咽痛随之大减,体温逐渐恢复正常,续予调理肺胃而愈。
体会:本例起病音哑咽痛,继则喘咳,大便秘结,为风温上受,肺热炽盛,表气尚郁,腑气不通,采用表里双解,上下分消之法,治用麻杏石甘汤合升降散、葱豉汤,透邪清热,方中麻黄与酒军同用,麻黄透发肺邪,可复肃降之能而利于通腑;大黄通腑泄邪,疏通里气而表郁易散。若无里热内结便秘,误用大黄,则有引邪内陷之虑。
案3:间质性肺炎
郑某,女,33岁,1986年5月5日初诊。患者于4月18日始发烧,体温在39°C左右,伴咳嗽,胸疼。第7天在某院诊为“间质性肺炎”而住院,经用大剂清热解毒之品,并静脉滴注红霉素、肌注庆大霉素7天后,体温波动在37.5?38℃,咳嗽,胸疼依然,纳减。继用大剂养阴清热法,如生地、麦冬、玄参重用至40?50克,发热不减,于是自动出院前来诊治。
患者每日体温38°C左右,发热以下午为甚,依然咳嗽,胸憋,气短,有少量白粘痰,胸背作疼,髙热时关节亦痛,汗出不畅,烦热口干而饮少,手足心热,神疲乏力,纳呆食少,毎日只能进食一两左右,形瘦面黄,大便数曰一行,尿遗,舌质略红,苔薄白微黄,脉细弦而数。证属邪郁未达,气阴已伤。治宜宜肺透邪,兼顾气阴。
处方:麻黄8克,杏仁10克,苡仁15克,芦根15克,冬瓜仁12克,竹叶12克,生石奄20克,沙参12克,胆南星5克,麦冬12克,半夏10克,甘草6克。3剂。
药后胸憋、胸疼消失,周身有微汗,食欲曰增,日可进食6?7两,低热减退,继用竹叶石膏汤加白薇、连翘3剂调治而愈。
体会:本案由外邪郁肺,失于宣透,先有冰伏凉遏之弊,继又误补闭门留寇,而致郁热数十日不能透达。病已47天,患者尚有发热咳嗽、胸憋、气短、汗出不畅等肺气失宣之症,若不用麻黄则难于透达肺邪,故用麻杏苡甘汤透达;因外邪郁而化热,痰热蕴肺,有胸背作痛、白粘胶痰等症,故复取千金苇茎汤以清化痰热,病久气阴必伤,故合用竹叶石膏汤以兼顾气阴,取用复方终获满意之效。
案4:慢性气炎、肺心病
刘某,男,59岁,1980年11月1日初诊。咳喘20余年,逐年加重,诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病”。近曰气候转冷以来,咳喘倚息不得平卧,张口抬肩,胸闷短气,心悸,咳吐泡沫白痰,不易咳出,小便不利,下肢浮肿,动则喘促,短气不足以息,有时关节疼痛,近一月小腿后侧起结节,皮色不变,纳少乏味,大便时干时溏,舌暗苔薄白,脉右寸滑、余脉沉细弱。此乃因病致虚,肺损及肾,虚则难以适应时令之变,更易感受外邪,故治宜温肾纳气,兼以故寒定喘,方用阳和汤加厚朴、杏仁。处方:熟地20克,炙麻黄6克,白芥子6克,鹿角(镑)12克,肉桂2克,炮姜3克,炙甘草5克,杏仁9克,厚朴6克,远志5克,茯苓9克。
药进12剂,喘咳缓解,痰已很少,夜能平卧数小时,精神大为好转,食纳增加,下肢浮肿减轻,大便偏溏,日2?3次,舌质略暗无苔,脉沉细弱,用原方加白术培土生金,续服7剂后,动则气喘明显再减,小便增多,下肢浮肿基本消失,小腿结节亦消散。停药观察一年,咳喘未再大发,身体比前几年为好。
体会:慢性气管炎、肺气肿、肺心病每因外感寒邪等而加重,其本在肾,而其标在肺,当标本兼顾。此例本属肾不纳气之喘,然正气虚易感外邪,受寒加重,采用阳和汤加厚朴、杏仁取得较好疗效。若畏用麻黄之剂,忽略熟地伍麻黄,补肾透邪;白芥子与麻黄同用涤痰化饮,则难以取效。
本文来自:薛伯寿