【疑难攻坚】淡味宣通解肢肿水逆，病传病解探病机规律
首诊医案
宁某，男，78
时间
2019年5月21日
主诉
反复双下肢水肿2年余，加重伴恶心10日余
刻下
口干，欲饮，饮少，控制饮水，饮凉无不适，腹不凉，胃纳差，无反酸，吞咽困难，进食则哕，夜间嗳气多；大便日1次，进食凉水则大便日2行，大便干硬；小便量少，使用利尿针后每小时1次，尿量100-200ml。
不怕风冷，咳则清涕出，轻微盗汗，汗后不凉；眠差，梦稍多；手脚不凉，无心慌胸闷，腰僵硬感。
查体
脉浮弦滑数，舌紫红质嫩苔黄厚腻，下睑淡白边红鲜，目下卧蚕，面色萎黄，面部色斑，腹满膨隆，下肢按肿，甲错血络，左手微凉（输液），右手可。
基础病机
表束，表寒轻证，中风，伤营
太阴伤血，里虚，水饮
阳明里热，里结，里燥，外燥，外结
这个病人肿的那么厉害，应该用溢饮的法度，可以用麻黄发表吗？
患者以溢饮为所急所苦，如果我们只是去套这个条文的话，会发现“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”“病溢饮者当发其汗，无少阴证者，大青龙汤主之，有少阴证者，小青龙汤亦主之。”那么你这样去治的话，就会死于句下。为什么这么说呢？因为这个患者，他是有溢饮的所急所苦，但是他是一个非常典型的表里合病，水火夹杂，并且患者表的所急所苦是阳明热灼伤津血和营血在表不能推动濡养润降有直接关系。那么就是说这个溢饮是他的所急所苦，仅是一个症状，而我们的病机其实涵盖了太阴阳明和水火的关系，以及表邪的不解。我们说的这三种病机，只有表邪不解是适合用汗法的。前面两种病机都是忌汗的。
知识点一
不是所有的溢饮都是麻黄法，更要细辨表证溢饮和里证的关系。
但是这个病人肢体肿胀那么厉害，表位的水饮那么重，里位又有实热，不用麻黄法，怎么去解这个表呢？
这就是我们2019年学术法度的一个进步，“淡药宣通”的运用。这就是从《金匮》里面挖掘出来的一个淡饮法度的深化。《金匮要略·痰饮咳嗽》病篇告诉我们这样一个法度，从“青龙汤下已”一系列病机到“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之，其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之；若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若其人面色如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤主之”。这个患者表位的溢饮是不是里位淡饮杂夹水热攻冲到表位的结果，而又有太阴里虚的成分，是不是用这张处方丝丝入扣？这就是我们在病机层面推演出后出的第一张处方。
知识点二
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年会预告
时间：2019年8月31日
地点：广西南宁
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淡药宣通法案例举例
病人的表寒里寒不重，那么第一个方子干姜细辛量怎么那么大？
患者是不是有太阴的里虚？都已经食则欲呕，不能运化，胃纳差了，如果不用太阴的药，还能用啥？先把四证区分开，我们选方就更加准确了。
知识点三
用四证去区分方剂和证候有助于我们临床辨证选方
第二张方我们如何去考虑呢？
第二个处方是伤寒论的316条（316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之）这个和之前“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”说的是不是一回事？患者可以“或咳，或小便利，或下利，或呕者”食则欲哕是一种呕，咳则清涕出也是一种水逆。所以他的病机是存在水逆的。
这个里热挺重的，真武汤可以对治这个里热吗？
患者是一个水病，太阴的水饮。正是因为他杂夹着火热，所以我们用了真武汤。它里面有一个非常典型的法度，叫做苓芍法。茯苓配芍药。为什么配芍药呢？因为伤寒论的280条告诉我们（280、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。）所以典型的太阴病是不用芍药的。只有太阴病合并了阳明病或者厥阴病才加芍药。那么真武汤是不是太阴阳明合病，可不可以治疗火逆？这个舌苔比较厚腻，方一用了大黄后，这个舌苔就可以退了，那么下面还是水证为所急所苦吧，所以说在水证中去选一个兼顾火证的方，而不是在火证中选一个水证的方。
知识点四
真武汤的苓芍法度对治太阴阳明合病治疗水证中的火证。
第三个方我们考虑前面两方水饮去而胃虚显露出来了，更要兼顾太阴的里虚层面。患者出现了胃纳差，食谷欲呕，这个是非常典型的太阴胃虚了，如果我们再用阳明为主的药的话，患者会里虚加重。所以接下来的处方就是萸黄前胡汤。萸黄前胡汤第一有生姜甘草汤加上小半夏汤去化饮，第二有大黄可以利小便，杏仁可以治疗溢饮、支饮。所以一个人既有大便干燥，又有小便不利，又有水饮，表上还有水肿，里面还有小便不利，那就非常适合用这个方子。
处方
1、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤
若其人面色如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤主之。
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）
上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
2、真武汤
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。[316]
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切） 附子一枚（炮去皮，破八片）
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
3、萸黄前胡汤
治胸中久寒澼实，隔塞胸痛，气不通利，三焦冷热不调，饮食减少无味，或寒热身重，卧不欲起方。前胡汤方。[千金]
前胡（三两） 人参当归半夏甘草（各二两） 大黄防风麦冬吴萸黄芩（各一两） 生姜（四两） 杏仁（四十枚）
上十二味咀，以水一斗，煮取三升，去滓，分三服。
师依法度修正剂量如下：
前胡四两 黄芩一两半 生旱半夏两合半 当归二两 人参二两 炙甘草二两 生姜四两 大枣十二枚 麦冬一升 吴茱萸一两 大黄一两 防风一两 杏仁四十枚
各8，4-4-4交替
5月31日反馈
服药后，患者水肿减轻，胃纳明显好转，已无进食后嗳气欲吐，继续目前方案治疗。
总结
你如果建立不起这种病传病解这种思维的话，就很难去全解病机，只是能做到有效，很难去治一个大病顽疾。所以今年我们提出的学术口号是：遵病传病解探病机规律，究方效方势通方阵玄关。
那么我们说这个病传病解有什么奥妙呢？就是他让一个疾病在我们面前，我们可以清晰的剖解到最小的病理单位，知道这个病的来路也知道这个病的邪气去路。所以病传病解是整个伤寒体系中能够把大病顽疾治成小病小疾，把疑难疾病作为寻常表证来处理的非常重要的法宝。
整理：张圣浩
编辑：颜国进
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