[转载]胡希恕讲柴胡剂的应用

仲景书中,柴胡剂共8首。

一【小柴胡汤】

二【大柴胡汤】

三【柴胡桂姜汤】

四【四逆散】

五【柴胡去半夏加栝楼根】小柴胡汤加减

六【柴胡加龙骨牡蛎】小柴胡汤加减

七【柴胡桂枝汤】小柴胡汤加减

八【柴胡加芒硝汤】小柴胡汤加减

柴胡:苦,平,主治“心腹肠胃中结气”、“寒热邪气”、“推陈致新”。无论胸腹腔间无形的结气或肠胃中有形的积聚都能治,所以能治“胸胁苦满”。还能治“寒热往来”,主要是去热,它是解热药。说柴胡“提升”、“发散”是错误的。

黄芩:苦寒,解热除烦。

半夏、生姜:即小半夏汤。半夏下气治呕,祛水气。生姜治呕。

人参、甘草、大枣:健胃补虚。邪入半表半里皆由胃气虚,胃为水谷之海、营卫之源。健胃即生气血,生津液。

正邪交争为中医最重要的发现之一!《内经-评热病论》:“夫邪气交争于骨肉”。气,即精气,即饮食入胃后吸收的营养成分,变为血管内的血液和血管外的津液。邪侵人体时,人体组织精气抵抗于体表,“汗出者精胜”即解表而病愈。少阳病皆因汗出而精不胜,即《伤寒论》所以云:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”体表正不胜邪,于是精气往里撤,邪气因入,继续交争于人体半表半里处,于是“往来寒热”、“休作有时”。“邪高痛下,故使呕也”。左心右肺,左脾右肝,胃肠居下,“脏腑相连”。邪高指病邪在胸胁处,痛下指胃肠痛。由于“血弱气尽”,故需人参健胃益气、扶正祛邪,所以徐灵胎言:小柴胡汤妙就妙在人参。

一、小柴胡汤

小柴胡汤有四个主证:“胸胁苦满,往来寒热,默默不欲饮食,心烦喜呕”。另有一些或然证:或心下悸(蓄水),或小便不利(蓄水),或咳(肺),或渴(胃),或胁下痞硬(肝脾)。但只要有四个主证就可以用小柴胡汤,邪一祛,诸或然证尽除。无论什么病,只要有柴胡证,用了就有效。9种适应证如下:

1、  “胸胁苦满,往来寒热,默默不欲饮食,心烦喜呕”。有四个主证,可放心使用小柴胡汤。“见一证即是,不必悉具”,但仍需辩证。

2、  “太阳病,脉浮细,嗜卧而胸满胁痛者。”脉细和嗜卧,都是血弱气尽、气血不足于表,再加上胸胁满痛,是典型的小柴胡证。如有热,加石膏。

3、  “身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴”。两侧为颈,为少阳;后为项,为太阳。这是既有表证,又有半表半里证,还有里证。凡有少阳证的,不能汗、不能下,故三证俱在,只能从少阳论治,用小柴胡汤没错。

4、  “妇人热入血室,经来适断,往来寒热,胸胁满”。宜小柴胡汤。

5、  “发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者”。潮热为阳明里实,便溏为有热,如有呕和胸胁满,可用小柴胡汤。热性痢疾可用小柴胡汤。

6、  “胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者”。不大便也是阳明里实,因为有呕和胁下满,可以用小柴胡汤。可见,小柴胡汤既可治大便溏泄,也可以治便秘。原因见《伤寒论》:“上焦得通,津液得下,胃气因和”。

7、  “呕而发热者”。呕和发热必须兼见,方可用小柴胡汤。光呕不热,用小半夏汤。

8、  “诸黄,腹痛而呕者”。黄疸,包括急性黄疸性肝炎,有呕有腹痛,可用小柴胡汤。小柴胡汤既治呕,也治腹痛(邪高痛下)。

9、  “新产妇人郁冒而痉”。见《金匮要略》。郁冒就是昏迷,痉就是抽,大便还干,可以用小柴胡汤。可见柴胡可以作用于脑和神经。“默默不欲饮食”,“嗜卧”,都是脑和神经方面的问题。

小柴胡汤的加减:

1、  小柴胡加石膏。这个最常用。石膏一般加 45克至100克,起码45克。石膏难分解,量小不管用。麻杏石甘汤本来治“汗出而喘”,如果石膏量小,则反而出大汗。1)治普通感冒、流感及一般急性传染病,表证消失之后,病人“脉浮细而嗜卧”,恶心呕吐,胸胁满,可以用小柴胡汤。如果再口干舌燥,薄白苔(不水滑),渴,头痛,头晕,口鼻干如冒火,应有里热,可加石膏。2)小柴胡加石膏还可以治:腮腺炎,耳上下肿,淋巴腺肿,乳腺炎,只要未化脓,马上见效。3)小儿肺炎而显柴胡证,非常好使,吃奶的婴儿都可以用。

2、  小柴胡加芍药。芍药治腹急痛。有柴胡证时,在小柴胡汤中加芍药12至18克,不止治肚子痛,还可以治泻肚子。痢疾时肚子疼得厉害,用小柴胡汤加芍药就行。小孩子病现柴胡证的特别多!治痢疾,开始都要多攻少补,但是“伤寒呕多,不可下”,这时用大小柴胡汤都可以。遇到痢疾腹痛加芍药,如果口舌干再加石膏,如果里急后重再加大黄。

3、  小柴胡加桔梗汤。桔梗最多加9克,多了让人呕吐。桔梗加甘草名为桔梗汤,治嗓子疼、扁桃体发炎。现柴胡证才能加桔梗,如果口干舌燥再加石膏。

4、  小柴胡加吴茱萸汤。吴茱萸加9至12克。吴茱萸证就是头痛、头晕、呕甚,就是一般的美尼尔氏综合症。吴茱萸汤就是:吴茱萸、人参、生姜、大枣。凡是见柴胡证,而呕吐得厉害的,加上头晕头痛,就可以用小柴胡汤加吴茱萸。如果口干舌燥再加石膏。

5、  小柴胡加橘皮汤。加橘皮20-30克。说橘皮破气是错误的,大量用没有关系。它有下气、镇咳、促进食欲的作用,治哕逆、咳嗽、不爱吃东西。尤其是小孩子干咳无痰,百日咳。治干咳时,大枣可以加量到七八个。

6、  小柴胡汤与葛根汤合方。一般重感冒或流感,既有表证,如恶寒、喘,又有柴胡证。这两个方子相同的药是生姜、大枣、炙甘草,取量大的。其它的有葛根、麻黄、桂枝、白芍。口干舌燥可以加石膏。

7、  小柴胡汤与小陷胸汤合方。小陷胸汤就是:黄连、半夏、栝楼实。小柴胡汤有半夏,只加栝楼、黄连。主治胸满闷,心下堵得慌,痰多。栝楼宽胸、解里、祛痰,也治咳嗽。肺结核应用不少。肺结核是虚热,竹叶石膏汤也可以用。

二、大柴胡汤

小柴胡汤去甘草、人参,加芍药、枳实、大黄。有柴胡证,同时里热而不实,用小柴胡汤加石膏。里实,则用大柴胡汤,以驱邪为主,不能补,所以去人参甘草。大柴胡汤证比小柴胡汤证多了“心下急”,就是急结得厉害,又硬又胀满,痞塞,憋得慌。枳实就治里实胀满。加减如下:

1)  大柴胡汤加石膏。不但里实,而且里热,表现为大便难,舌苔黄。凡感冒之后,表证已去,而高烧不退,大便不干的,用小柴胡加石膏;大便干的,用大柴胡加石膏。百试百验。

2)  大柴胡加芒硝。就是大柴胡汤与调胃承气汤的合方。有柴胡证,同时发潮热,大便秘结,就加芒硝。中毒性痢疾,发高烧,口干舌燥,就用大柴胡汤加芒硝,再加石膏。

3)  大柴胡加橘皮。积食,有宿食,现柴胡证,大便不通,打嗝,可用大柴胡汤加橘皮。

4)  大柴胡与葛根汤合方。在哮喘时用的多。既有表证,又有半表半里证,还有里证,如果大便不通,舌苔黄,心下部位拒按,可以用。葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣)。

5)  大柴胡与桃仁承气汤合方。热入血室,其人如狂,少腹急结,得用大柴胡汤配合桃仁承气汤(桃仁、甘草、大黄、芒硝)。

6)  大柴胡与桂枝茯苓丸合方。桂枝茯苓丸(桂枝、茯苓、芍药、丹皮、桃仁)去瘀滞。脑血管、心血管病的瘀血证用得多。如冠心病、心绞痛,很好使。高血压可以加石膏,石膏对血压很起作用。

7)  大柴胡与牡丹皮汤合方。 在身体上部的瘀血症,一般用核桃承气汤、桂枝茯苓丸(带桂枝的治脑系疾病多),下部的一般用大黄牡丹皮汤(大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝),主要是消痈肿,如肠痈,即阑尾炎。治阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎用大柴胡合大黄牡丹皮的时候多。

8)  大柴胡与茵陈蒿汤合方。 黄疸,包括黄疸型急性传染性肝炎,显柴胡证的,用得很多。茵陈蒿汤就是:大黄、栀子和茵陈。

三、柴胡桂枝干姜汤

“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

不呕,所以没有半夏。但有渴,因此有栝楼和牡蛎,同时治里微结、大便偏干。桂枝和甘草治气上冲兼水气上冲、心悸。栝楼根即天花粉,是强壮性滋阴药,苦寒,滋阴解渴,还有点缓下作用。

很多顽固性的无名低烧,有柴胡证,渴,特别无力,用这个方子多。特别是慢性病,如慢性肝炎、慢性肾炎,腰痛、腿软、胸胁满闷、疲乏无力、大便偏干,就用柴胡桂姜汤合当归芍药散。当归、川芎说是补血,其实是祛瘀药。由于肝炎是虚证,不能用桃仁承气、桂枝茯苓或大黄牡丹皮这些去瘀药,只能用当归芍药散,即当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻。如果肝功能不好,可再加丹参、茵陈,胁痛得厉害可以加王不留行。丹参能代四物,也是祛瘀活血的。茵陈不光利胆,也间接益肝。口干舌燥可以加石膏。

四、四逆散

“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”用药包括柴胡、枳实、芍药、甘草。古人用散,现在用汤,四味药各9至12克就行。看药可以知,此四逆非阴寒四逆,而是热厥,因此不是少阴证,而是少阳证。胸胁郁热,致四肢厥逆,里无实,不可下。它可以治咳嗽,治下利。单独应用的机会不多,合方或加味的多。

1) 四逆散加龙骨牡蛎。龙骨牡蛎各加12克。龙骨牡蛎主要治精神不正常,如惊悸恐惧。遗精也用龙骨牡蛎,因为它也涉及到神经方面。其实它治阳痿更好使。四逆散舒畅胸胁,与肝有点关系,而肝主筋,再加龙骨牡蛎调神经。

2) 四逆散合当归芍药散。当归芍药散包括:当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻。枳实、芍药合为枳实芍药散,行气和血,治腹痛,如产后腹痛。芍药、甘草合为芍药甘草汤,又名去杖汤,治腿痿软,也治肚子痛。阑尾炎在慢性的时候,可以用四逆散合当归芍药散,当归和川芎各加6克就行,最好再加薏苡仁以排脓。还有慢性肝炎,大便偏稀,也用这个(前面说的柴胡姜桂汤治肝炎大便偏干),肝区痛也可加王不留行。

3) 四逆散合桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸包括:桂枝、茯苓、芍药、丹皮、桃仁。还可加减成为血府逐瘀汤,包括:当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草。

4) 四逆散合茯苓饮。治胃肠疾患常用。茯苓饮就是:苍术、茯苓、人参、生姜、橘皮、枳实。茯苓饮消痰气,令能食,治胃中停水,食欲不佳,打嗝,大便稀。

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