在内镜检查和治疗中，麻醉医生应该怎么做？
内镜检查提高了对消化系统疾病的诊断率，内镜治疗减少了手术创伤，但内镜检查和治疗本身也给患者带来一定痛苦。在内镜检查和治疗中，实施麻醉处理可减少患者痛苦，有利于内镜操作，从而缩短内镜操作时间，但麻醉对体弱、高龄、以及并存脏器严重损害的患者也具有一定风险性，故麻醉方法选择及用麻醉药物适当十分重要。
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病例回顾
病例1
患者，男性，73岁，因“便血4个月”确诊“直肠恶性肿瘤”，拟行“机器人辅助Dixon's术。现为术前“卡纳琳定位”行肠镜检查，肠镜检查前夜患者行“清洁灌肠”。
既往史：患者4个月前因“间质性肺炎”住院治疗，目前肺功能检查基本正常。患者有脑梗死病史、“左侧腹股沟疝”手术史，检查发现双侧颈动脉狭窄，目前口服阿司匹林100 mg qd，入院前停药一周。
辅助检查
￭肠镜检查（外院）：进镜至距肛门缘10 cm，可见一巨大新生物占据管腔内径超过3/4，管腔狭窄，无法继续进镜。
￭心超检查（外院）：二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流。
肠镜检查过程
患者常规禁食后行静脉麻醉。经验丰富的外科医生肠镜定位后，尝试肿瘤狭窄处进镜，最后成功通过，检查发现结肠近端有大量成型大便，同时伴有结肠扩张。与此同时，麻醉医生发现患者口鼻中有棕褐色液体涌出后，氧饱和度自 99%下降至78%，立即请内镜医生停止检查，并对口咽部进行吸引，放置鼻咽通气道。同时做了胸部听诊，双肺呼吸音粗，闻及少量粗湿啰音。患者清醒后给予拍背和体位引流，并嘱患者咳嗽排痰。
术后第二天，患者出现发热，体温（Tmax）=38.3 ℃，伴咳黄色脓痰。实验室检查结果示：高敏C-反应蛋白（CRP）58.8 mg/L、降钙素原（PCT）0.59 ng/ml、白细胞（WBC）12.87x109/L。胸部CT检查结果示：左肺炎性病变，较前增多；双肺少许慢性炎症及间质性改变，肺气肿伴大泡；食管裂孔疝；主动脉粥样硬化。随后，给予患者抗感染治疗，并密切随访、痰培养、炎症标志物、血气分析、胸部影像等。治疗2周后患者体温平稳，2个月后患者再次入院行手术，围术期平稳，术后10天患者出院。
病例2
患者，女性，48岁，因'大便习惯改变1个月余'，拟做结肠镜检查。既往曾行左下肺叶切除术。
该患者上午8点喝完泻药，下午2:30开始麻醉。在肠镜检查过程中，麻醉医生发现有清亮液体从患者口腔中流出，立即放低头部并给予吸引，但患者很快出现点头样呼吸以及脉搏血氧饱和度（SpO2）下降。麻醉医生马上托患者下颌，但效果较差（因为患者主要是严重的小下颌），SpO2继续下降，立即给予面罩加压给氧，并试图从口腔吸引。此时患者牙关紧闭，只得从鼻腔吸引，并试图放置鼻咽通气道，结果引起鼻腔出血。随后用力打开患者牙关，置入口咽通气道，吸引后面罩加压通气，SpO2逐渐恢复至90%。此过程中患者鼻腔一直有出血，给予麻黄碱滴鼻和压迫，患者清醒后给予体位引流，嘱患者咳嗽排痰，并行鼻腔检查发现血已止，最后呼吸科给予抗炎、祛痰处理，胸部CT提示左肺大片渗出和实变影。
深入思考
如何预防和处理呼吸系统相关不良事件?
●细致的术前评估，发现潜在的风险。
●缓慢注药，避免呼吸抑制。
●对于预计有呼吸抑制和通气困难者，应预先放置鼻咽通气道。
●对于部分风险极高者，可以改变麻醉策略，并非一定要静脉麻醉，可以放置喉罩或气管插管。
有研究结果显示，鼻咽通气道在无痛消化内镜中可减少呼吸抑制和心肺并发症，本研究是一项前瞻性研究，共纳入216例行结肠镜检查、长时间上消化道内镜检查或治疗的患者（60±9.65岁），接受丙泊酚和咪达唑仑镇静，随机分为观察组-鼻咽通气道组与对照组-非鼻咽通气道组。结果显示，非鼻咽通气道组患者氧饱和度<90%的发生率为13.5%，鼻咽通气道组为1.9%，具有显著差异；鼻咽通气道降低接受镇静的上、下消化道内镜检患者心肺并发症发生率，分别从44%降至19%，从24%降至9%。
有一项回顾性研究结果显示，鼻咽通气道应用于逆行胰胆管造影（ERCP），可以确保气道通畅和通气安全。本研究共纳入653例接受ERCP的患者行静脉麻醉，其中442例置入鼻咽通气，评估全麻高危因素（ASA分级，BMI，Malampati分级）对ERCP患者的影响。
结果显示∶在653例患者中，只有45例患者出现暂时性SpO2<95%，3例患者出现暂时性SpO2<90%。缺氧与全麻高危因素不存在统计学显著相关性。在所有患者中，使用简单气道操作或置入导管装置（鼻咽通气道）给氧，即可维持最佳氧合和气道通畅。
鼻咽通气道与日间手术
注意：放置鼻咽通气道时，鼻咽通气道沿下鼻道插入，保持插入方向与面部完全垂直。插入深度约为外鼻孔到耳垂距离，咽端位于声门上0.5 cm处。
内镜检查和治疗的镇静、麻醉方式
内镜检查/治疗：镇静or全麻的选择
消化内镜
●胃镜/肠镜检查∶中度/深度镇静。
●短时间肠镜治疗∶中度/深度镇静。
●短时间胃镜治疗：①接近口咽部∶气管插管，全身麻醉。②远离口咽部∶ 中度/深度镇静。
●计划的胃镜/肠镜治疗∶全身麻醉。
中度/深度镇静：药物选择
静脉全麻药
●丙泊酚：间断静脉注射或靶控输注（TCI）。
●依托咪酯∶ 间断静脉注射。
●氯胺酮：5~20 mg按需间断静脉注射。
辅助用药（按需选用）
●阿片类药物：芬太尼、舒芬尼和瑞芬太尼。
●利多卡因。
关注体位
●侧卧位或俯卧位优于平卧位。
内镜检查/治疗∶全身麻醉
●气管插管、控制或辅助呼吸。
●药物：①静脉全麻药∶ 丙泊酚和依托咪酯。②吸入麻醉药∶七氟醚和地氟醚。③阿片类药物∶芬太尼、舒芬尼和瑞芬太尼。④肌松药∶非去极化肌松药。
其他措施
●平滑肌松弛∶山莨菪碱或丁溴东莨菪碱（10~20 mg）。
●术中体温监测和保温。
●液体管理。
镇静/全身麻醉需要哪些监测？
镇静
●无创血压和SpO2。
●建议采用呼气末二氧化碳（EtCO2）监测。
●ASA Ⅲ级以上的患者监测ECG。
全身麻醉
●按照一般全身麻醉的标准。
●大手术监测有创血压。
目前，临床依靠指脉氧和临床观察存在滞后性，不能反应早期的肺通气不足，从而造成缺氧和二氧化碳潴留，出现低氧血症和高碳酸血症机率增高。
《2017ESA&EBA成人程序化镇痛和镇静指南》指出，所有接受镇静镇痛患者都应监测EtCO2，有利于早期发现通气问题。《小儿手术室外麻醉/镇静专家共识2017》指出，由于SpO2的监测存在滞后性，对于麻醉科医师需要远离患儿的检查/操作时，建议常规监测EtCO2，以便及时发现呼吸异常情况。
有研究结果显示，无痛人流中PetCO2可监测早期不良通气的发生，可减少低氧血症发生率。本研究纳入709例18~25岁ASAⅠ~Ⅲ女性患者，行无痛人流术。随机分为对照组（n=359）术中常规监测SpO2、血压、心电图，试验组（n=341）术中常规监测外，监测PetCO2。试验结果发现，试验组观察到呼吸暂停呼吸异常的比例显著高于对照组，试验组在SpO2下降，缺氧和严重缺氧的发生率上，显著低于对照组。
近年来，随着消化内镜治新技术的不断发展，内镜下治疗技术不断革新和发展，如内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下层剥离术（ESD）、内镜黏膜下挖除术（ESE）、内镜下食管静脉曲张静脉套扎术（BVL）和硬化治疗（EIS）、内镜下胃壁全层切除术（EFR）、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）、经口内镜下肌切开术（POEM）、内镜下保胆取石术、双镜（内镜/腹腔镜）联合技术。其中，POEM对麻醉医生的挑战相对较大。
贲门失迟缓症又称为贲门痉挛、巨食管症等，是胃食管结合部神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病。主要特征：食管缺乏蠕动、食管下段括约肌松弛不全和张力增高。临床表现：吞咽困难、反流和胸痛。
贲门失迟缓症的治疗方案：①气囊扩张。②Heller术＋胃底折叠术。③注射肉毒毒素。④药物治疗。⑤POEM（经口消化内镜在食管黏膜层与固有肌层之间建立隧道后，切开食管下括约肌，再用金属夹关闭黏膜层切口）。
POEM麻醉前处理
术前评估
●与反流相关：肺部感染、支气管扩张等。
●与营养不良相关：体重减轻、恶病质。
术前准备
●预防性使用抗生素。
●使用质子泵抑制剂直至术后2~3天。
●流质饮食48 h，症状严重者延长至3~5天，术前禁食12 h。
麻醉前行内镜检查（有争议）
●确保食管内无内容物潴留，为手术提供良好视野。
●减少麻醉诱导期反流误吸的风险。
POEM手术的麻醉方式
●气管插管，全身麻醉。
●快速序贯诱导（RSI）：丙泊酚、罗库溴铵和瑞芬太尼。
●麻醉维持：①Sev.或Des.复合芬太尼+瑞芬太尼。②Propofol TCl+芬太尼和瑞芬太尼。
●监测：常规检测ECG、SpO2、NBP；吸入麻药气体监测+EtCO2和体温监测。
POEM手术的常见并发症
●纵隔气肿和皮下气肿：一般无需特殊处理。
●气胸：必要时胸腔引流（需要放置胸管的比例1.5%）。
●气腹：必要时腹腔穿刺抽气。
●出血：加强监测。
手术后处理
●患者完全清醒后拔管。
●在麻醉后监测治疗室（PACU）监护时，处理各种并发症，直至符合出PACU的标准（Aldrete Score≥9）才可以离开手术室。
●术后疼痛属于中度疼痛，建议采用非甾体类消炎药（NSAIDs）+阿片类药物镇痛。
小结
在内镜检查和治疗中，为确保患者的安全与舒适，首先要重视术前评估和宣教，了解各种检查、治疗的具体内容和要求，选择适当的镇静和麻醉方法；其次在药品、物品和设备上做好充分准备，建立必要的监测，术中注意观察外科进程，及时发现出现的并发症并给予处理；最后要严格执行出PACU标准，评估患者疼痛情况，及时给患者做术后镇痛。
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