『8分钟创伤』胫骨高位截骨术的手术步骤及技巧
一
什么是单髁膝关节病变？
在膝关节的三个间室中，膝关节骨性关节炎的特点是一个间室受累严重，其他两个间室只轻度受累或病变发展缓慢，而受累严重的大部分为内侧间室。在膝关节骨性关节炎的患者中内侧间室单独受累者约占25%，而外侧间室受累者仅占5%。
二
治疗方式
1、非手术治疗：药物治疗；矫形鞋垫；膝关节支具。
2、手术治疗：关节镜清扫；截骨术；单髁膝关节置换（UKA）；全膝关节置换（TKA）。
三
截骨术
四
HTO历史
1958年 Jackson首先提出胫骨上端截骨术( upper tibial osteotomy）和股骨髁上截骨术治疗伴有内外翻畸形和膝关节骨关节炎；
1961年 Jackson和 Waugh报道了胫骨结节下截骨术，治疗膝关节骨关节炎；
1962年 Wardle报道了胫骨结节下1-2cm截骨，取得良好效果；
1963年 Conventry提出胫骨结节以上水平截骨，即胫骨高位截骨( high tibial osteotomy)，效果良好。
五
HTO手术成功三要素
适合的患者选择
安全准确的手术技术
可靠的内固定
六
适应症
相对于TKA“宽泛”的适应证，HTO的适应证要窄得多，目前共识的HTO最佳适应证如下：
患者小于65岁(女性<60岁)；
膝关节活动度基本正常；
屈曲畸形小于10°；
胫骨内翻畸形大于5°；
胫骨近端内侧角( medial prox|mal tibial angle,MPTA)小于85°；
外侧软骨和半月板功能正常。
或者简单一句话：HTO适合相对年轻活跃，伴有一定程度胫骨内翻的膝关节内侧骨关节炎患者。
七
禁忌症
大于65岁；
高位髌股关节炎；
严重关节退变(≥Ahl back grade‖l）；
屈伸活动范围ROM<90°；固定屈曲畸形≥15°；
严重的膝关节不稳定>1cm胫骨外侧推力；
关节不稳；
≥20°矫形；
类风湿性关节炎；
禁忌症并非绝对，也有大于65岁治疗效果良好的报道。
八
可靠的内固定
T型加压锁定板-3
钢板呈T型，不仅具有角稳定的特点，还具有保持钢板或外侧合页预张力所需的弹性；
钢板形态与楔形开放10°左右的胫骨近端形态契合；
近端3枚螺钉与钢板呈4°，以确保螺钉不会进入外侧间室关节间隙；
近端4枚螺钉方向会聚，支持外侧合页；
远端锁定既可以使用单皮质，也可使用双皮质固定；
提供远端3孔和4孔规格不同选择，远端3孔规格远端孔建议全部双皮质固定。
九
安全准确的手术技术
术前影像学检查
1、双下肢负重全长片
2、膝关节负重正位片
3、髌骨切线位片
4、屈膝30° Tunnel 位片
5、屈膝45° Rosenburg 位片
术前规划
线1：代表计划矫正后的术后力线，该线自股骨头中心经过胫骨平台宽度60%-70%的区域至踝关节水平；
线2连接截骨合页的顶点至踝关节中心。以合页的顶点作为中心，线2的长度作为半径画一自踝关节中心的弧线与线1相交；
线3将合页的顶点与该交点连接，线2和线3所成的夹角即为计划矫正角度。
以合页为顶点，根据计划矫正的角度在胫骨近端画出开放的楔形间隙，此三角形底边对应的内侧皮质高度即为截骨张开距离。
合页设计点：距胫骨平台至少1.5cm。
Fujisawa点：62.5%
矫正至胫骨平台60-70%依据
Coventry基于HTO生存期的回归分析，建议内翻畸形矫正至少至股骨胫骨解剖外翻8°；
Hernigou等发现患者术后机械外翻角在3-6°时，临床结果较好，矫正角度大于6°或者小于3°临床结果较差；
Dugdale等建议截骨术后力线通过灌装们上胫骨平台外侧62%-66%的区域，这一点通常对应胫骨平台外侧嵴的外侧斜坡以及3-5°股骨胫骨机械外翻角；
Fujisawa等发现如果HTO术后力线通过最佳区域(外侧平台的30%-40%)，软骨破坏则不再进展。
根据Hernigou's三角函数表估算截骨高度
患者体位
患者应取仰卧位，腿部可轻松调节至90°屈曲与完全伸直位。
愚者的体位应可使髋关节、膝关节与踝关节均能在透视下清晰可辨。将对侧腿部自髋关节起置于较低位置，有助于显露胫骨近端内侧。无菌铺巾不应遮挡髂嵴，这样术中可检查腿部轴线。
应为腿部留出足够空间，便于在术中完全伸直，评估矫形效果。
切口以及入路
切口：在皮肤上标出解剖标志(内侧关节线，鹅掌近端，内侧副韧带走行方向与胫骨结节)。从鹅掌前缘做一6-8cm朝向后上方的切口。切口应终于胫骨内侧平台的后内侧角处。
入路：显露鹅足止点，于其近侧用尖撬向后向远端牵开鹅足，切断或剥离內侧副韧带浅层远端纤维，暴露胫骨后缘。
切口与皮纹以及大隐神经平行。
截骨前透视打入克氏针
将腿完全伸直，并在透视下调整膝关节位置直至获得完全AP位影像。在AP位上对齐内髁与外髁。旋转腿部，直至髌骨完全位于前方(这样腓骨头的1/3一般被胫
骨覆盖)。
在透视下将2枚2.5mm克氏针打入胫骨头部，这两枚克氏针即可指示截骨方向。
设计截骨位置
克氏针位置：第一枚后方克氏针应位于鹅掌上缘，胫骨后嵴前缘。第2枚克氏针应位于第一枚克氏针前方2cm处并与之平行。两个克氏针形成平面与景观近端关节面后倾一致。
水平截骨面：自胫骨后缘至胫骨中前1/3，紧贴克氏针。
上行截骨面：与水平截骨面成110°左右夹角，胫骨结节块至少有15mm宽。
上行接骨面使整个髌腱止点附着于远端胫骨，得以完整保留。不干扰髌腱的正常受力；截骨面前面骨接触可以避免近端截骨块向前移动、倾斜、旋转；增大接触面积，促进骨愈合。
可利用第三枚克氏针与导针的高度差确定打入的两个克氏针的深度，以此确定截骨深度，保留合页处1cm，一般来说胫骨前方比后方小5-10mm。
截骨
水平截骨：使用摆锯在两枚克氏针下方进行横断面截骨，注意应充分完成对坚硬的胫骨后内侧皮质的截骨。使用Hohmann拉钩对胫骨后方的解剖结构进行保护。
上行截骨：较窄的锯片进行前方冠状面截骨。冠状面截骨应贯通胫骨前方皮质的内外侧。
打开截骨区域
将截骨骨凿插入横断面截骨区，使用锤子轻轻锤击将其推进到外侧骨性合页处。插入深度与锯片切割深度应一致。在第一枚截骨凿上标出标记。
随后在第一枚骨凿与克氏针间插入第二枚骨凿。其插入深度应比第一枚短10mm。
A使用骨凿撑开
可根据需要插入第3、4、5把骨凿，每一枚比上一枚略浅。在数分钟时间内缓慢打开并撑开截骨区，以防止外侧皮质骨折。如果截骨区打开速度过快，可能产生关节内医源性骨折。
B使用骨撑开器撑开
使用至少两把骨凿获得起始的撑开空间。移除骨凿并小心地用锤子将骨撑开器打入，直至其到达合页点。
可在撑开器的撑开片上读岀截骨深度。用改锥缓慢旋转螺钉，使截骨区撑开，直至获得所需的开放角度。
如果撑开器未能精确插入到轴点，则其读数可能不能反映真正的开放角度。
C骨撑开钳撑开截骨区
使用至少2把骨凿获得起始撑开空间。将骨撑开器插入截骨空间的后内侧皮质之间。使用撑开器缓慢撑开截骨区，直至获得所需撑开角度。
确认截骨
撑开截骨区时，截骨区的控制与精细调节必须在腿完全伸直的情况下进行。必须在两个透视平面上监控截骨矫形过程。检查胫骨倾斜度，了解可能发生的变化。避免旋转畸形与内侧/外侧不稳。
测量开放楔形的高度：将高度测量器打入截骨区，直至其牢固固定于骨内。将滑片推向截骨区直至其接触到骨皮质。随后可从刻度上读出开放楔形截骨区的高度。
维持截骨高度
在取出撑开工具后，可插入第二枚测量器维持开放位置。植入物可放置在两枚测量器之间。撑开钳置于后內侧撑开。
准备钢板
在ABC三孔置入锁定导向套筒。D孔和第4孔(若4孔规格远端仅3孔，在第3
孔)置入填塞钉。
确认钢板位置
通过皮下插入准备好的接骨板。
在透视下确认板的位置。板的实心部分应覆盖在截骨区上，近端锁定螺钉应位于关节面下1cm的软骨下骨处。
在B孔插入导针套筒，置入2.0mm导针固定钢板。
近端置入锁定螺钉
使用4.1 mmLCP钻头钻出螺钉孔，并顺序植入三枚近端自攻锁定螺钉。
读出钻头上的深度刻度或在移除钻头套筒后使用测深器测量深度。应选择尽可能长的螺钉，只要不穿透外侧皮质。
第1孔置入拉力螺钉
在结合孔1内的动力孔内以中立位植入一枚临时拉力螺钉。
使用通用钻头导向器钻出螺钉孔，角度略朝向远端，可避免干扰之后将在此结合孔的锁定部分植入的锁定螺钉。
该拉力螺钉通过将远端截骨骨块拉向接骨板，并且使板略略弯曲，从而对外侧轴点进行加压。外侧轴点处可能岀现的裂隙被弹性预应力所控制，外侧的分离现象也大大减少。当缓慢拧紧拉力螺钉时，应时时注意观察截骨区，避免出现二期矫形丢失。
按顺序置入剩余螺钉
1、在孔3上方的皮肤处刺开一切口。该切口将用于进行孔2、3和4的操作；
2、在2、3孔置入锁定螺钉/自攻自钻锁定螺钉；
3、移除第4孔填塞钉，置入锁定螺钉/自攻自钻锁定螺钉；
4、移除1孔中的拉力螺钉，使用锁定螺钉进行双皮质固定；
5、移除D孔填塞钉，置入尽量长的锁定螺钉，不要穿过对侧皮质。
十
楔形区域是否需要植骨？
2008年 Aryee等认为撑开高度超过10mm需要植骨；
2010年El-Assal等认为截骨高度大于14mm需要植骨；
2004年 Spahn等认为撑开角度超过12°时需要植骨；
2015年徐亚风等认为保持外侧皮质骨完整并釆用锁定钢板和螺钉提供一个完整的横向铰链结构就可以保持足够的力学稳定性；
2016年王兴山、黄野等认为术中外侧合页保持完整，上行截骨面有良好的骨接触，不超过2cm的间隙宽度，植骨为非必要。术中不建议使用吸引器，以保留含骨细胞的血凝块，促进截骨间隙愈合。
截骨不愈合的可能因素包括：吸烟、吸毒、酒精依赖、肥胖、高龄、骨质量差、感染、糖尿病等，术者可以根据具体情况选择。