【读片时间】第1689期：左肾嗜酸性细胞腺瘤
男，39岁。健康体检B超发现左肾占位。主诉无不适。
CT平扫（图A）示左肾中极一大小约3cm×4cm的占位性病变，病灶密度与肾实质密度相等，两者分界不清，其内见小片状稍低密度。病灶在增强皮质期（图B）明显强化，髓质期（图C）与肾成等密度，延迟期（图D）病灶内对比剂开始消退，密度低于肾组织，呈现出“快进快出”表现。病灶周围可见包膜形成，病灶与肾交界清晰，中央可见星状不强化低密度区。
左侧肾脏占位性病灶，周围有包膜，中心有星状低密度区，增强后病变呈现“快进、快出”表现，无明显钙化和脂肪。据此影像表现考虑为肾的肿瘤性病变。
1.肾透明细胞癌肾最常见的恶性肿瘤。病灶较小时（<3cm）常为膨胀性生长，病灶周围可见包膜形成，此时病灶内出血、坏死较少，钙化常见。当肿瘤长大时出血、坏死明显，生长方式变为浸润性，边界不清楚，增强后大多明显强化，表现为“快进、快出”特点。本例病灶直径明显>3cm，但是病灶周围可见明显包膜，且病变除中央星状纤维瘢痕外实质部分无明显出血、坏死，这与透明细胞癌不符。
2.肾乳头状癌是分化最好的肾癌，生长方式为膨胀性，病灶周围常可见假包膜形成，但是一般增强后强化不明显。病灶内可有坏死、囊变，也可为均质。
3.嫌色细胞癌肾癌中较少见的一种，除具有透明细胞癌的特点外，病灶中心还常伴有星状瘢痕，这与本例特点比较符合。
4.错构瘤大部分病灶内可见有脂肪成分。虽然对于无脂肪的错构瘤诊断较为困难，但是错构瘤无包膜和中心瘢痕，故本例可基本除外此病。
影像诊断：左肾占位，考虑恶性肿瘤，嫌色细胞癌可能大。
手术所见：肿瘤位于左肾下极，直径约6.5cm，肾周筋膜无明显浸润，肾门及主动脉旁无肿大淋巴结。
病理：镜下，肿瘤细胞呈巢状生长，排列疏密不等，细胞胞浆红，核卵圆形，见散在较大深染核，偶见小管样结构，间质血管增生，纤维增生，肾盂黏膜及输尿管残端未见肿瘤细胞。病理诊断为（左肾）嗜酸性粒细胞腺瘤。
肾嗜酸性粒细胞腺瘤起源于远曲小管细胞，是一种较少见的肾良性肿瘤，约占肾肿瘤的1.3%，1942年由Zipple首次报道。光镜下由单一的嗜酸性粒细胞组成，可分为3种类型：实性片状、腺泡状和混合型。胞质内富含线粒体，有丰富的嗜酸性颗粒，伊红染色呈阳性；细胞核多位于细胞中央，呈光滑圆形，无明显核仁，可见幼稚核，无核分裂象或核分裂象罕见，但核异型性的出现并不影响该肿瘤的良性本质，不需进行核分级；无出血坏死，有时可见纤维瘢痕组织向肾实质内突入。电镜观察瘤细胞呈微绒毛和基底褶样改变，胞质中充满大小一致的成熟线粒体，呈板层状排列，其他细胞器和脂质较少。肾嗜酸性粒细胞腺瘤大体标本呈棕红色、棕黄色或棕褐色，质地均匀，无出血坏死，与肾细胞癌剖面黄色或因瘤体出血、坏死的外观表现不同；肿瘤大多局限于肾脏实质，很少侵犯肾包膜和血管。肿瘤境界清楚，包膜通常完整，33%〜80%的肿瘤中心可见纤维瘢痕。
嗜酸性粒细胞腺瘤的影像学特点包括：①大部分肿瘤CT平扫表现为等密度或稍低密度，增强扫描成中等强化，无明显出血、坏死征象，但亦有20%左右的肾癌与之有类似的影像学表现。②中央星形纤维瘢痕是肾嗜酸性粒细胞腺瘤的特征性改变，一般认为瘢痕的形成是肿瘤生长缓慢、长期缺血所致。MR T1WI及T2WI上均为低信号，有个别报道T2WI可以呈高信号。纤维瘢痕增强后可以缓慢轻度强化或不强化。③肿瘤包膜完整，境界清晰，周围组织无受累征象。④增强后大部分病变实质期密度等于或高于于肾皮质，少数可以低于肾皮质，增强或血管造影时可见“车辐状血管征”。文献报道此征出现于 25%〜50%的肾嗜酸性粒细胞腺瘤，此征的出现可提示嗜酸性粒细胞腺瘤的诊断。另一例肾嗜酸性粒细胞腺瘤，见图E〜H，与图A〜D病例非常相似。
鉴别诊断时主要与肾癌相鉴别：对于无“车辐征”和中心瘢痕的嗜酸性粒细胞腺瘤与均质的肾癌很难鉴别。需要特别指出的是，曾认为是嗜酸性粒细胞腺瘤的特征性表现的中心瘢痕和“车辐征”也可见于较大的肾嫌色细胞癌，但是后者病灶密度在增强的各期均低于肾皮质。另外，部分嫌色细胞癌可以出现出血、坏死等改变，表现出不均匀强化，在压脂的T2WI上信号低于肾皮质。
参照文献及回顾分析，本例是一较典型的嗜酸性粒细胞腺瘤，对今后的诊断与认识很有借鉴意义。