医理探讨：浅谈射干麻黄汤和小青龙汤的区别应用

文章来源：甘草论坛

作者：陈卫

射干麻黄汤和小青龙汤都是我们临床常用方，二方均含有麻黄、半夏、细辛、干姜、五味子等药，教材中将其所治分别归结为散寒宣肺，降逆化饮和辛温解表，温化水饮。

下面就由一个病例，来分享一下二方的运用：

刘某，女，3岁，2016.03.26就诊。

患者因“反复感冒、鼻塞、流涕一年，咳喘20余天”就诊。患者近一年来常因咳喘反复发作，需输液多次方能好转。

20余天前，再次咳嗽、气喘，在我院及市儿童医院住院治疗，效不佳。仍时咳喘。

【刻诊】时有咳嗽，活动后有气喘，且伴有痰鸣音，咳吐粘痰，无发热，出汗不多，时易烦躁，食减少，大便偏干，小便可。夜里有时蹬被子。舌苔薄白腻，质淡红水滑，脉细，指纹青，两肺可闻及哮鸣音。

【患儿中医诊断】小儿咳嗽病，哮喘病。西医诊断为支气管哮喘。辨证属太阳病兼水饮内停

【方选】射干麻黄汤加味

射干15g， 麻黄9g，姜半夏15g，细辛9g

五味子9g，干姜9g，款冬花7g，浙贝母12g

桔梗6g，甘草10g，紫菀15g，生石膏15g

大枣15g，生姜10g

一付煎两遍两汁混合，分两天服完。

二诊：

患者咳喘明显好转。听诊两肺哮鸣音消失。上方再一剂后，咳喘消失病愈，且数月咳喘均未作。后偶有“感冒、咳嗽”即来服中药，常数日即愈。至今已过数年，患儿哮喘近3、4年已无发作。

按：此患者反复“感冒”常鼻塞、流涕、汗少等——为表寒实证。咳喘且痰鸣音——内有水饮，易烦躁，大便偏干，夜间蹬被——水饮化热。考虑病机为太阳病兼水饮内停，从病机上看，患儿既可选射干麻黄汤又可选小青龙汤。我们已经先进行了六经八纲辨证，接下就要辨方证了。方选了射干麻黄汤为主方。方中麻黄去表寒，半夏，细辛、干姜去水饮。射干、紫菀、冬花治咳逆，咳吐粘痰，加浙贝母、桔梗化痰排痰，以生石膏清热。射干麻黄汤常需和小青龙汤区别应用，先比较原文。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）”二者病机同为表寒，内有水饮，但射干麻黄汤应用的指征常为喉中明显的哮鸣声，家长常表达为喉中吹哨。而小青龙汤所治水饮症状更明显，如或渴，或利，或小便不利。在临床时，还有一个鉴别二方应用的重要体征，就是肺部听诊，以哮鸣音为主的选射干麻黄汤，而以湿罗音为主多选小青龙汤。

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