温胆汤加味治疗神经系统病症验案三则

近年来，笔者在诊疗神经系统疾病的临床实践中，根据祖国医学理论和神经系统疾病的特点，较多地应用“温胆汤”加味这一方药，收到满意的效果。现举例如下：

例一、震颤麻痹综合征

汤××，女，54岁，已婚，教师。门诊号：920571。初诊日期：1992年5月5日。患者四肢震颤伴动作迟缓6年。上海华山医院诊断为“震颤麻痹综合征”，口服美多巴，初期效佳，逐渐药效减，生活难于自理。刻诊：神呆健忘，目涩纳差，行动言语均迟缓，口齿不清，口干引饮，大便干结，夜寐多梦，口服西药仅能控制震颤2小时，苔薄白腻、舌质偏暗红，舌体蠕动，脉弦细。神经系统检查：神清，颈软，面具脸，前冲步态，路标手，双眼底动脉变细，四肢肌张力齿轮样增高，四肢腱反射对称性亢进，余(-)。外院头颅CT无异常改变。西医诊断：震颤麻痹综合征；中医诊断：颤证(风痰阻络)。中医辨证：肝肾精血亏损而虚阳浮越风动，与内生之痰浊相搏，上扰清空，阻于脑络，则神明失司，上述诸证即现。治宜清化痰热为先，酌情补益肝肾，佐以熄风通络。方拟：胆南星15g，法半夏10g，茯苓12g，枳实15g，陈皮6g，杞子12g，杭菊8g，潼白蒺藜(各)30g，石决明30g，桃仁12g，红花12g，石菖蒲9g，六曲12g，大黄虫丸(分吞)12g。上方服20余剂后，精神明显好转，口齿较前清晰，腻苔已化，舌仍暗红，脉小弦。遂以上方为基础，酌情加减补益、升清、通络之品，临诊至1992年底，生活已全自理，思维已较前明显敏锐，行动大致正常，美多巴已减量至0.125g，每日四次口服。

例二、局灶性癫痫

陆××，男，50岁，已婚，农民。门诊号：921136。初诊日期：1992年11月3日。发作性睡眠时左下肢抽搐十余年，加剧1年。既往有肝硬化史15年。患者十年前无明显诱因而出现上症，易在刚入睡时发作，持续时间仅几秒钟至半分钟，症状消失后一切如常。近一年来，上症发作增多，现每晚必有1～2次，甚则从床上惊跳坐起。刻诊：面色晦滞，神情焦虑，头晕目眩，目涩少神，纳谷欠香，夜寐欠安，苔薄白腻，舌边尖红，脉细弦数，神经系统检查未发现阳性体征。脑电图示：两侧见有少量Q波散在。西医诊断：局灶性癫痫；中医诊断：癫痫(肝肾阴虚)。中医辨证：肝肾精亏，虚热自起，肝旺侮脾古痰湿内生，虚热与内湿相搏，迷闷孔窍，聚积经络而发病。治疗以攻补兼施，用补益肝肾，豁痰清热，祛瘀通络法。方拟：杞子15g，生地15g，麦冬12g，当归12g，桃红(各)10g，法半夏9g，茯苓12g，枳实15g，竹茹9g，石决明30g，胆南星15g，陈皮6g，石菖蒲12g，全蝎胶囊(分吞)4粒。上方服4剂，左下肢抽搐即止，续服7剂，未见发病而停药。可见本例已收到满意的近期疗效。

例三、脑血栓形成

丁××，男，75岁，工人，住院号：920432。进行性神识昏蒙伴四肢乏力40天，由外院转入本科。患者原有高血压病16年，先后“中风”2次，均于外院治愈。40天前因突发四肢无力而住外科，给脱水，抗感染、活血化瘀等治疗，病情加重，出现嗜睡、反复神志不清等。刻诊：神志恍惚，嗜睡，时而鼾声大作，面色恍白，纳少，食入发呛，大便失禁而小溲癃闭，右手撮空理线，颈项强，苔白腻，舌质暗淡，脉虚弦。神经系统检查：嗜睡状，定向力差，双瞳等大，对光反射存在，眼底动脉变细，左上肢肌力0级，右上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅲ级，四肢腱反射亢进，双侧巴氏征(＋)，左上肢针刺觉迟纯。头颅CT检查：两侧基底节腔隙性梗塞，明显脑萎缩，幕上脑室扩大。血常规检查示：血色素4.1g，红血球145万。入院诊断：西医：(1)脑血检形成；(2)老年性痴呆；(3)继发性贫血(原因：消化系肿瘤?)。医诊断：中风——中脏腑。中医辨证：患者年过七旬，阴竭于下而水不涵木，加之老年脾虚，运化无权，而痰湿中阻。故一旦阴不恋阳，虚阳挟痰浊上蒙清窍，阻塞脑络，发为“中风”。今患者时有昏溃，张口闭目，右手撮空理线，大便失禁而小溲癃闭。此乃闭脱之证相杂而现。治当清热涤痰开窍以祛邪闭，酌情益气养血以扶本元。拟方：胆南星15，法半夏10g，茯苓15g，枳实15g，竹茹6g，白藜蒺30g，全当归12g，郁金15g，石菖蒲15g，陈皮6g，生晒参(另煎)10g，安宫牛黄丸(化服)一粒。以上方为基础加减应用10余剂，配合一般西医治疗(脱水、抗感染、纠正电解质紊乱等)，患者意识转清，精神稍振，对答切题，进食增至每餐一小碗半流质，右手撮空理线症消除。(患者后因食道肿瘤而自动出院。)

讨论

一、神经系统疾病的主要病状如：头痛，晕厥，眩晕，昏迷，痴呆，视听障碍，面部及肢体瘫痪，共济失调，抽搐，肢体疼痛，感觉缺失，肌肉萎缩及睡眠障碍等。虽有各自的病因和病理产物，但其病理变化过程中大多与“痰”有关，痰可随气升降，循经流窜，无处不到，以致出现痰蒙心窍、痰火袭扰清空、气郁痰结、风动痰升等各种心神逆乱，经脉痹阻之症。是故痰证既成，气机失调，郁久必有热化趋势，从而出现痰热内扰的各种征象。这是疾病发展到某一阶段所出现的必然机理。笔者就是针对这个带有普遍性的病理变化特征，加减应用“温胆汤”一方的。二、“温胆汤”一方，出自唐·孙思邈所著的《千金方》，原为治大病后虚烦不得眠之胆虚寒证。究其方药组成：即二陈汤加枳实、竹茹、大枣。枳实与半夏相配，化痰降逆作用比二陈汤强；竹茹与陈皮相配，和胃理气作用也比二陈汤为良；大枣与茯苓、甘草相配，更有和中安神作用。本方用枳实、竹茹凉性药与半夏、陈皮温性药相配，清热而不寒，化痰而不燥，实为清化痰热，和胃理气之良方。且后世医家又在其基础上化裁出导痰汤、涤痰汤、黄连温胆汤及十味温胆汤等类方，使医家辨证更可贴切，治病尤见方寸。《张氏医通·痰饮》指出：“大凡痰饮变生诸证，不当为诸证牵掣作名，且以治饮为先，饮消诸证自愈。”故在神经系统疾病的临床治疗中，多宗化痰为先，佐以清热之法，推崇“温胆汤”加减。

三、神经系统疾病的发生与人体素质有一定关系。笔者在临床应用“温胆汤”时，注意到患者情志变动易导致肝郁痰阻，风动而气机不利等情况，故重用白蒺藜以疏肝郁，散肝风而利气机，配合香附、橘络既可熄风又能疏肝，且可通利气机以助“温胆汤”化痰清热之功。

四、脑血管疾病主要与脑血管退行性变化有关。而心、脑血管原系一脉相承，故一旦发病，心血管受累易变生他病，此即中医“心主血脉”说，故笔者临证多注重应用郁金、麦冬两药，与温胆汤共达破气泻痰、祛痰之功。其中“麦冬”味甘微苦，性微寒，功能清心润肺，养胃生津，药理祛痰镇咳，强心利尿作用，故配用麦冬，既可临制半夏化痰之燥性，滑肠而助气机，又可提高心肌功能，防止心血管合并症出现，起到防病于未然的作用，而使脑血管疾病顺利度过急性期。

五、大凡患神经系统退行性疾病的病人(如震颤麻痹等)，中医辨证虽有脾虚、肾亏、气血不足等不同，但呆滞、痴愚等均与痰浊上犯，神明失司有关。故应用“温胆汤”时，首先配用补气而不助热、养阴而不恋湿的药物，如太子参、潼蒺藜、杞子、桑寄生等，待痰证渐祛，再加补益之品，方可收到预期疗效。

六、“温胆汤”在神经系统疾病治疗中的广泛应用，其实即是中医药治法中“异病同治”理论的具体实践。神经系统疾病中众多的症状是临床现象，为“标”，而“痰”、“热”是它们共同的病理变化为“本”，故抓住“痰”、“热”这一本质问题，给予化痰清热的治疗，即可收到预期的疗效。