超高危ASCVD患者血脂管理新建议、新推荐！赶快收藏

*仅供医学专业人士阅读参考

为你解读最新专家共识！

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）在既往指南中已经定义为“极高危”，但是ASCVD患者主要不良心血管事件的再发风险存在差异。如何对ASCVD进行进一步更为准确的危险分层，从而识别出超高危ASCVD患者，并给予针对性的降脂治疗方案，一直是学术界关注的焦点。

中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组根据我国人群的血脂情况和药物耐受性等特点，制定了《超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识2020》（以下简称“共识”）。那么，“共识”有哪些新的建议和推荐呢？

在2021年10月27-31日举行的第32届长城心脏病学大会暨2021年亚洲心脏大会（GW-ICC/AHS 2021）上，来自西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授对其作了精彩的解读！

图1

“共识”要点内容

■ 1、超高危ASCVD患者的定义

基于亚洲及中国人群的临床血脂管理经验，同时参考《2018美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）胆固醇管理指南》，“共识”建议中国超高危ASCVD患者的风险分层采用“严重事件+高风险因素”模式，定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者。

图2

■ 2、ASCVD降脂治疗的干预靶点及干预靶标

鉴于血脂异常特别是血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是ASCVD的重要危险，故LDL-C是ASCVD降脂治疗的首要干预靶点。

IMPROVE-IT研究、FOURIER研究及ODYSSEY OUTCOMES研究均显示，对 ASCVD极高风险人群进一步降低其LDL-C水平能带来获益。

因此，“共识”建议：

• 对符合中国超高危ASCVD定义的患者，LDL-C水平的干预靶标为降低至1.4 mmol/L以下且较基线降幅超过50%；
• 对于2年内发生≥2次MACE的患者，可考虑LDL-C降至1.0mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上。

■ 3、超高危ASCVD人群如何进行降脂治疗？

所有超高危ASCVD人群都应接受控制饮食和改善生活方式的干预，并尽早开始并长期降脂治疗。

在临床治疗中，关于不同强度他汀类药物治疗及与非他汀类药物联合治疗方案的选择，需依据患者的LDL-C水平（未接受降脂药物治疗患者的基线LDL-C水平或正在接受降脂药物治疗患者的目前LDL-C水平）及拟选择降脂方案的预计降低幅度，来选择个体化的降脂治疗方案。

图3

超高危ASCVD患者血脂管理的现状与不足

ASCVD患者虽然接受了强化治疗，但是心血管事件风险仍然很高，尤其是具备超高危ASCVD特点的患者。比如有研究发现患者发生急性冠状动脉综合征（ACS）后1年内再发缺血性事件的风险为9.2%。

此外，冠心病的严重程度也可能增加患者未来心血管事件的风险，多支冠状动脉病变患者的风险更高。与单纯外周血管疾病（PAD）患者相比，同时合并PAD、冠状动脉病变和脑血管病变患者的主要心血管不良事件（MACE）风险增加2.41倍，故并存多种类型血管病变患者的MACE风险显著增加。

至于超高危ASCVD患者的血脂控制现状更是不理想，仍存在高残余风险。

一项多中心研究显示：即使接受高强度/最大耐受剂量他汀治疗，我国仍有36.2%的近期ACS患者的LDL-C达标（<70mg/dL）；而对于他汀治疗后LDL-C未达标的患者，即使加用/换用依折麦布治疗后，LDL-C未达标（>70mg/dL）的比例仍较高。

图4

同样的，IMPROVE-IT二次分析也表明即使已接受“他汀+依折麦布”治疗，合并多血管床病变的冠心病患者仍存在较高的残余风险。

那么，该如何对超高危ASCVD患者进行更为优化、积极的降脂治疗呢？

PCSK9抑制剂

在超高危ASCVD患者治疗中的临床价值

PCSK9抑制剂可结合PCSK9，抑制其与低密度脂蛋白受体（LDLR）的结合，进而阻止LDLR的降解，最终降低LDL-C水平。

首项关于PCSK9抑制剂逆转斑块的GLAGOV研究证实：在他汀治疗基础上使用依洛尤单抗治疗可显著逆转冠脉斑块。HUYGENS研究则表明依洛尤单抗可显著增加ACS患者易损斑块的最小纤维帽厚度，且安全性耐受性好。

FOURIER研究发现，依洛尤单抗可在他汀治疗的基础上进一步降低LDL-C水平达59%，主要终点事件的相对风险降低15%，关键次要终点相对风险减低20%。同样的，ODYSSEY OUTCOMES研究分析了近期发生过ACS（1~12个月）的患者，在接受他汀类药物治疗的基础上联用阿利西尤单抗可有效降低患者LDL-C水平，并降低主要终点事件风险15%。

图5

因此，PCSK9抑制剂为目前临床超高危ASCVD患者降脂、降低心血管事件带来了更多选择，尤其是他汀治疗后仍有较高残余风险的患者。

最后，袁祖贻教授总结道：“新专家共识对我国超高危ASCVD患者给出了明确定义、并提出了更严格的LDL-C目标值，但我国超高危ASCVD患者LDL-C达标率低，治疗需求并未得到充分满足，而PCSK9抑制剂可在他汀治疗基础上显著降低ASCVD患者DLDL-C水平及心血管事件风险，在超高危ASCVD患者中具有重要的临床治疗地位。”

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：人间世