四逆汤主治病证谱分布及附子用量分析

四逆汤主治病证谱分布及附子用量分析

尚云冰 娄政驰 曲  夷

山东中医药大学基础医学院

[摘 要] 检 索 1979- - 2013 年四逆汤医案 209 例 ,分析认为 四逆汤的使用原则是 :以“寒 ”为总纲 ,宜早 用而不滥用 ;附子 的常规用量虽无统一认识 ,但准确 的辨证 、合理的配伍、充分的炮制煎煮是保 障其安全性 的必备措施 。
近年来以四逆汤为首的温热剂在临床上颇为流行,其中附子的用量更是热议的焦点。笔者对1979~2013年国内四逆汤临床防治类文献进行回顾性研究。以探讨四逆汤主治病证规律与附子的安全使用原则,以期为该方的合理运用提供思路。
1 四逆汤方证分析
四逆汤源于张仲景《伤寒论》,由生附子、干姜、炙甘草三味药组成,主治 少阴寒化证。方中附子温肾回阳,通行十二经;干姜守而不走,温中散寒;甘草缓姜附燥烈之性,三药合用,效专力宏,回阳救逆,堪称奇制之大剂、救逆之祖方。
《伤寒论》中论述四逆汤方证十三条,归纳起来主要有五大证候:一是手足厥冷,畏寒躇卧;二是下利清谷,自利而渴;三是小便不利,或小便清长;四是但欲寐;五是脉微细,或脉微欲绝。以上诸证均因少阴阳虚,脏腑失养,以致清阳不能实四肢,肾阳无以暖脾土.甚则水火俱衰精不养神,脉道不充。
2 四逆汤临床文献小结
为系统观察 30 年来四逆汤主治病证谱分布与附子用量趋势,笔者借助中国期刊全文数据库 (CJFD ),检索出1979 ~2013年四逆汤相关文献共计1508篇。对1 508 篇文献进行初步分类,筛选出临床防治类文献 334 篇,逐一阅读,最终检索得出四逆汤医案209例 。参照《中医病证分类与代码》与《中西医病名对照大辞典(第三卷)》,以中医病名对209例四逆汤医案进行分类。对于难以确定原发病或诊断不清者,以主要症状进行统计,并附该病证的附子用量范围。
见表1。
2.1 主治病证
近30年四逆汤主治病证覆盖范围广泛,已远远超越了《伤寒论》中的五大证候 ,统计得出的54 种中医病证涵盖心 肝、脾、肺、肾五大系统,并扩展至内、外 、妇、儿多科病种及各类疑难杂证。虽然传统的亡阳、下利、寒厥在数量上仍占有一定优势,但已明显存在阳虚初期及早使用四逆汤的趋势 。
2.2  附子用量
近30 年附子的使用剂量已普遍地超出法定用量(《中药大辞典》规定的附子煎汤内服剂量为3~9g ,药典规定剂量为3~l5g)。且对其常规用量无统一认识,小病如牙痛,有人用90g 之重;重症如昏迷,有人用3g 之轻。同样对于亡阳的抢救,用量更是3~750g不等 。
3 讨论
3.1 早用四逆汤
沪上名医徐小圃曾说:“阳虚证端倪既露.变幻最速 如疑惧附子辛热举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往遗莫及之悔”如表 1所示,对于一些轻病、杂病或慢性病,如感冒、口疮、荨麻疹、慢性前列腺炎等,只要病机属阳虚阴盛,皆可以四逆汤御之。其实《伤寒论))323 条“少阴病,脉沉,急温之。宜四逆汤”与 277条“自利不渴者 ,属太阴 ,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”已蕴含治在证先的预防治疗学思想。
3.2 不滥用四逆汤
对于寒证。我们提倡早用四逆汤,但四逆汤毕竟属辛燥峻剂,早用不等滥用。近年有学者提出“一个四逆汤便可以独打天下,无坚不摧 ”l1],笔者认为这种说法显然武断盲目,引一典型医案说明之。患者男,26岁 ,秋季腹痛,自利清水 ,昼夜十余行,四五日不能食。其岳父王氏,为当地江湖医生,喜用姜附。见其婿腹痛,自利清水,四肢不温,诊后日:“少阴寒化证,四逆辈”药用生附子一枚炮 ,干姜三钱,炙甘 四钱,水煎服,每日3服。一剂进,痛利不能着席。再诊之,日:“脉症如前,寒甚药轻,前方不更,再进一剂 ,水煎令温服”一服入咽,烦躁不识人 ,二服已,厥逆而毙 ]。
下利清谷是四逆汤 的常见适应证,但仲景师亦有热结旁流的“自利清水。色纯青”,两者寒热迥异,尤当谨慎。本案述症较为简略,究竟是下利“清谷”还是“清水”,无从知晓.但从药后反应来看,从服 四逆汤的“一剂进 。痛利不能着席”,到二诊“一服入咽,烦躁不识人”,王氏理应反思四肢不温 ,亦有厥深热深之候。可惜疏于辨证,独爱四逆,终致其婿津液内竭而毙 。
临床证候错综复杂,有时火极似水,真热假寒,极易蒙蔽。对于大辛大燥的四逆汤,更需详查细审,四诊合参,谨守虚寒或实寒的使用原则,动态观察患者的药后反应,开阔思路,不走极端,才能提高辨证论治的整体素质。
3.3  附子安全问题
名医赵绍琴曾说过:“用药要正合适,比例要正合适,过量就是错的”现今大剂量使 附子似乎是一部分中医追逐的时尚,与此同时,附子中毒的医疗事故也屡见不鲜,临床报道中甚有3 g 制附子引起强中毒反应的案例_3_。吕再生[4]对温热名家吴佩衡先生运用附子进行小样本统计,发现中毒者竞有11.3%。因此谈四逆汤的合理运用就不得不谈附子的用药安全问题 。
李可先生自创破格救心汤。治疗各类危急重症导致的心衰休克,元气暴脱 ,其 中制附子用量多达30-- 200g.报道的成功案例中甚有达到 750g者。李可一再强调 ,对于急危重症,小剂量只 能是隔靴搔痒,非重剂不能见功。
与此相反,李翰卿先生对心衰的治疗则有四两拨千斤之效。某患者因二尖瓣狭窄行分离术后,发生严重心力衰竭,前医以滋阴法治之,心悸气短加剧,咳喘不 足以息,腹满浮肿更甚,急邀李氏会诊,遂处方:附子1g,白芍1.5g,茯苓1.5 g,人参1 g,白术1.5g,杏仁 1g。药后心悸气短即轻 ,腹胀浮肿亦减 ,可平卧睡眠数小时,次日晨起,即可自行翻身。以此方加减调理 1 月。诸症改善。并能进行户外活动。全方药量不过7.5 g,如此小量,竞能救危难于既倒。李氏言 :“此 阳虚 至极 ,虚 不受 补 ⋯ ⋯治 之 宜轻 耳 .取《内经》'少火生气,壮火食气 ’之意也”l6]。初观两家之说,似乎无可是从,仔细思之,无 论重剂还是轻剂,唯求切合病情 ,前者元阳暴脱,势急,用量可重;后者慢性衰疲,势缓,用药宜轻。除病情、病势外,附子的用量还受配伍、体质、品种、炮制、煎煮、以及 医家的主观偏好等多方面因素的影响,能否安全地使用,不全在“量”上 。通过辨证配伍达到增效减毒 的目的更为重要。
3.3.1 辨证
附子的使用必须以“寒”为前提,若以热治热,3 g 也是杀人厉刃,只要辨证准确,量大亦是救命仙丹。对于一般阳虚证,笔者建议自小剂量开始,逐步递增 ;对于亡阳急症,上表统计37例中大多在30g以上。此外还需参考体质辨证与地域辨证。如《本草纲目》云:“《琐碎录》言 ,民咬 附子如 咬芋粟 ”、“有人才服钱匕即发躁不堪。”对于久居湿地 、体质强壮、对附子耐受性好者可酌情加量。附子不宜久服 ,易致蓄积性中 。若须久服者 ,定期辅查肝肾功能。
3,3.2 配伍
避免附子中毒的关键是熟练掌握药物相辅相成、相互为制的配伍方法。四逆汤中的干姜、甘草对附子即有显著的解毒作用 :李可先生所制破格救心汤中,尚配伍山萸 肉60 ~120 g,以防心阳暴脱;“祝附子”祝味菊先生在使用附子时常配伍龙骨、牡蛎 、磁石以潜 蓄之,以免僭越之患。相比之下,偏执于附子的用量越大越好,只见单味不见复方,未免有“无知者无畏 ”之嫌 。姜建国老师反复强调 “中医是用方治病,不是用药治病”,提示了方药配伍的重要性和科学性,其精神实质亦在于此 。
3.3.3 炮制煎煮
附子经过严格加工,规范炮制,其毒性可降低50%~60%,用量较大时须久煎 1h 以上,至无麻辣感为宜。
总之,四逆汤的合理运用当以“寒”为总纲.早用而不滥用,为确保附子应用 的安全性,更需要精确的辨证、合理的配伍、适宜的剂量、充分的煎煮,才能将四逆汤发挥得恰到好处 。
[参考文献]
[1] 吕英《伤 寒论 》四逆 汤方名 分析及 临床应 用 [J].辽 宁中医杂志,2Ol1,3 8(7 ) :1343 .
[2 ] 梅大钊.“自利清水 ”误治 - N [J].安徽 中医学院学报 ,1992 ,11(1):19.
[3] 马爱红.小剂量 附子 中毒反应一例 [J].中成药,1996,18(4):51.
[4 ] 吕再 生.大剂量附子使用的初步探 讨[J].中医杂志 ,19 62 (1O) :2 3 .
[5] 孙其新 .附子用量煎服法一李可学术思想探讨之七 [J].中医药通报 ,200 7 ,12 (6 ):11.
【6] 王象 礼 ,赵通 理.中医临床家 李翰 卿 [M ].北 京 :中国中医药 出版社 .2OO l:108 1O9.
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