精进专题神经篇——腓总神经
书屋理念--精通解剖 精确诊断 精简治疗
腓总神经(发自L4-5、S1-2神经根)为坐骨神经的主要分支之一，较胫神经小，自腘窝上角附近由坐骨神经起始部发出后，沿股二头肌内侧缘向下外方走行，绕过腓骨小头下方（即腓骨颈）向前进入小腿上部的外侧，穿腓骨长肌上端分为腓浅、深神经两终支。主要分支如下：
（1）腓肠外侧皮神经：在腓骨小头附近由腓总神经分出后，越过腓肠肌外侧头浅面向下内方，与腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经，分布于小腿外侧面的皮肤。腓肠神经沿跟腱外侧缘下降，经外踝及跟骨间，在外踝的下侧转向前行，改称足背外侧皮神经，沿足及小趾外侧缘，达小趾末节基底部，分布于足背和小趾外侧面皮肤。
（2）腓深神经：斜穿腓骨长肌和趾长伸肌上端，下行于胫骨前肌和𧿹长伸肌之间，沿途发出肌支，支配小腿肌前群（胫骨前肌、𧿹长伸肌和趾长伸肌）和足背肌（𧿹短伸肌和趾短伸肌），最后以皮支分布于第一、二趾相对面的趾背皮肤。
（3）腓浅神经：在腓骨长、短肌与趾长伸肌之间下行，发出肌支支配腓骨长、短肌后，其终支于小腿中、下1/3交界处穿筋膜至皮下，又分为两大支，即足背内侧皮神经和足背中间皮神经，分布于小腿外侧面下部和足背、趾背大部分（第一、二趾背相对面皮肤和小趾外侧缘皮肤除外）的皮肤。
（4）关节支：有三支，即上关节支、下关节支及关节返支。上关节支伴随膝上外动脉；下关节支伴随膝下外动脉；关节返支自腓总神经分成二终支之处发出，穿胫骨前肌，与胫前返动脉伴行，在膝关节前面入关节，并支配胫腓关节及胫骨前肌。
腘窝外侧沟：指股二头肌腱内侧缘和腓肠肌外侧头之间的沟。腓总神经自坐骨神经分出后,沿腘窝外侧沟向外下方走行进入腓管。
腓管：主要为腓骨长肌起始部纤维与腓骨颈部所形成的骨纤维隧道,腓总神经从中穿行。在腓管内腓总神经与腓骨骨膜紧密相贴,长度约为27.0±2.4mm。腓骨长肌拱形结构,大多数为混合性或腱性,因而腓管可看作是相对较致密的隧道。[1]（腓肠外侧皮神经在腓总神经进入腓管前已分出）
[1]尹望平,陈琳,陈德松。腓总神经卡压的应用解剖学研究.中华骨科杂志[J]，1998;18(8):477
1.定义：是指腓总神经在腓骨颈部受压而引起的一系列症状，是下肢较常见的一种周围神经卡压。属中医“痹证”范畴。
2.病因病机：
（1）体位不当：如架着腿坐（跷二郎腿），或膝关节急剧屈曲和下蹲位时使其受压，或腓总神经反复被腓骨长肌挤压、摩擦发生水肿、局部结缔组织增生而致受压。
（2）局部占位性病变：如腓骨上端肿瘤，腓肠肌外侧头籽骨。股二头肌腱腱鞘囊肿，外侧半月板囊肿等均可压迫腓总神经而致病。
（3）骨折及关节紊乱：如腓骨颈骨折、胫骨平台骨折，以及膝关节脱位、上胫腓关节错缝，均可间接或直接对腓总神经形成压迫。
（4）强力的踝关节内翻扭伤：由于腓总神经被“拴”在腓骨颈上方腓骨长肌深面，有力的踝内翻引起突然的牵拉亦可损伤腓总神经。
（5）医源性损伤：如术中体位性压迫，石膏或小夹板使用不当，妇科检查和分娩过程中受脚架压迫等。
3.临床表现：
（1）运动障碍：小腿肌前群有使足背伸和伸趾作用，小腿肌外侧群使足背伸和外翻，所以腓总神经损伤后，这两群肌肉瘫痪萎缩，足不能背伸而下垂，各趾不能伸直，足不能外翻而呈内翻位，即所谓的马蹄内翻足。由于足下垂，患者步行时必须用力提高患肢，髋、膝关节高度屈曲而呈“跨阈步态”。
（2）感觉障碍：足背和小腿外侧面的皮肤感觉迟钝或缺失，刺激性疼痛不明显。
4.查体：腓骨颈处压痛（+），Tinel征阳（+），足背和小腿外侧面的皮肤感觉减退，严重者踝背伸及外翻无力。若系占位性病变或骨折,局部可触及肿物或骨擦感。
5.辅助检查：
（1）X线：除外骨折、骨病等推拿禁忌症。
（2）超声：可检查出引起卡压的各种病因，临床上常见病理情况如软组织肿瘤、腱鞘囊肿、骨软骨瘤、籽骨以及膝关节附近的包块等。其具高分辨率、不受神经干长短的约束,且可以对动态和静态的组织进行检查。
（3）肌电图：当神经传导的速度发生下降时多提示运动功能受到损害, 而感觉电位幅度显著下降时则提示感觉功能受到损害。
（4）MRI：可观察到神经周围的软组织损伤和异常的解剖结构,为手术治疗提供直观依据。
6.诊断：结合病史、症状、体征及辅助检查，可明确诊断。
7.鉴别诊断：
（1）腰椎间盘突出症：多出现腰痛伴一侧下肢麻木、疼痛，小腿及足背症状部位与腓总神经卡压类似，但其无膝部外伤史，少见足下垂。
（2）下肢静脉血栓：多表现为小腿疼痛、肿胀、发热、浅静脉曲张，站立、行走时加重。临床应高度注意，给予血管彩超检查，以免误诊。
（3）腓浅神经卡压：卡压点位于外踝前缘上方小腿中、下1/3穿深筋膜处，多因肌筋膜室综合征、腓骨骨折、肿瘤、鞋袜及外固定装置引起卡压，临床表现以小腿、踝前及足背疼痛为主要特征，可伴腓浅神经卡压点以下支配区域皮肤感觉减退。
（4）腓深神经卡压：卡压点位于伸肌支持带深面，多因踝部扭伤、跑跳训练后足背水肿、鞋袜过紧、足踝部骨折等造成卡压。多表现为足背不适感及第1、2趾蹼间麻木、疼痛，有时伴有踝关节至足趾间的放射痛，或仅为第1、2趾蹼间疼痛，常疑为第2跖骨头疲劳骨折。
（5）腓肠神经卡压：卡压点位于外踝后缘上3cm处，多因行走时腓肠神经被反复牵拉造成损伤，亦可因不适当鞋的摩擦、挤压所损伤，表现为外踝部、足背和小趾外侧皮肤感觉减退。
8.治疗：
分为手术治疗和非手术治疗，非手术治疗包括推拿、针灸、阻滞麻醉、非甾体抗炎药等治疗。下面主要介绍推拿治疗。
排除骨折、占位性病变后，通过松筋、正骨、调衡进行推拿治疗。松解卡压点及腓总神经走行附近的筋膜、肌肉；复位上胫腓关节；调整神经走行区域结构的压力与张力的平衡，以增加神经走行空间，解除卡压。如因踝内翻造成腓总神经损伤，可通过复位足踝关节、绷带固定进行治疗。
小小作者：李中旭