杜斌 | 血气分析六步法

妈妈再不用担心我不会看血气分析结果了！

“动脉血气分析六步法”视频（北京协和医院）杜斌教授，北京协和医院内科重症加强护理病房（ICU）主任

6步法搞定血气分析

■ 第一步：根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性

[H⁺] = 24 x [二氧化碳分压( PaCO₂ )] / [HCO₃^-]，如果 pH 和 [H⁺] 数值不一致，该血气结果可能是错误的。

表1

■ 第二步：是否存在碱血症或酸血症？

pH<7.35，酸血症；pH>7.45，碱血症。通常就是原发异常。

记住：即使pH值在正常范围（7.35-7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。

你需要核对PaCO₂、HCO₃^-和阴离子间隙（AG）。

■ 第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱？

pH值改变的方向与PaCO₂改变方向的关系如何？

在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO₂改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO₂改变方向相同。

表2

■ 第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿？

通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）。

表3

如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。

■ 第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）

AG = [Na⁺] - ([Cl^-] + [HCO₃^-] )=12±2，正常的阴离子间隙约为12 mEq/L。

对于低白蛋白血症患者，阴离子间隙正常值低于12 mEq/L。

低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）。

如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙。

AG升高不能用明显的原因[糖尿病酮症酸中毒（DKA），乳酸酸中毒，肾功能衰竭]解释，应怀疑中毒。

■ 第六步：ΔAG=测得的AG-正常的AG

预计的[HCO₃^-]= ΔAG+测得的[HCO₃^-]

If＜22，还有酸中毒；If＞26，代谢性碱中毒；22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。

6个case实战演练

Case 1

1个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数值如下？

Na⁺=128    K⁺=5.9

Cl^-=94       HCO₃^-=6

PCO₂=15   动脉氧分压（PO₂）=102

pH=7.19     血气分析（BG）=324

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症？

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？

Step 4：在代偿范围内吗？预计的PaCO₂=1.5×6+8±2=17±2所以，测得的PaCO₂=15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。

Step 5：阴离子间隙：AG=[Na⁺]-[Cl^-]-[HCO₃^-]=128-94-6=28>12。即高AG性代谢性酸中毒。

Step 6：ΔAG=28-10=18  预计的[HCO₃^-]=ΔAG+测得的[HCO₃^-]=18+6=24预计的[HCO3^-]=18+6=24在22-26之间。因此，该患者是单纯代偿性代谢性酸中毒。

结论：糖尿病酮症酸中毒。

Case 2

一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。

Na⁺=132   K⁺=3.9

Cl^-=82       HCO₃^-=4

PCO₂=10   PO₂=110

pH=7.25    BG=68

血尿素氮（BUN）=14  血液酒精浓度（Blood Alcohol）=106

尿液分析：蛋白质（protein）-，酮（ketones）-，有结晶。

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症？酸血症

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性

Step 4：在代偿范围内吗？预计的PaCO₂=1.5×4＋8±2=14±2。所以，测得的PaCO₂=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸性碱中毒。

Step 5：阴离子间隙：AG=[Na⁺]-[Cl^-]-[HCO₃^-]=132-82-4=46>12，即高AG性代谢性酸中毒。

Step 6：ΔAG=46-10（12）=36，预计的[HCO₃^-]=36+4=40。因此，该患者除了高AG代酸还有代谢性碱中毒。（If＞26，代谢性碱中毒）

结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。

Case 3

一个46岁女性，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）逐渐加重的呼吸困难，胸部X射线（CXR）提示右下肺渗出。

Na⁺=140   K⁺=4.1

Cl^-=98       HCO₃^-=30

PCO₂=66   PO₂=38

pH=7.28

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症？酸血症

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性

Step 4：在代偿范围内吗？

急性呼吸性酸中毒[HCO₃^-] 升高 =24 + [PaCO₂-40)/10]=24+（66-40）/10=27。

慢性呼吸性酸中毒=24 + [PaCO₂-40)/3]= 24+（66-40）/3=33。

该患者， HCO₃^-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。

最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。

Case 4

一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发热而入院。

Na⁺=140   K⁺=2.9

Cl^-=96       HCO₃^-=18

PCO₂=49   PO₂=45

pH=7.15    BG=96

尿液分析：ketones 4+

X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症？酸血症

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15，PaCO₂=49代谢性和呼吸性酸中毒。

Step 4：在代偿范围内吗？

Step 5：阴离子间隙：AG=[Na⁺]-[Cl^-]-[HCO₃^-]=140-96-18=26>12，即高AG性代谢性酸中毒。

Step 6：ΔAG=测得的AG-正常的AG=26-10=16

预计的[HCO₃^-]= ΔAG+测得的[HCO₃^-]=16+18=34

If＞26，代谢性碱中毒，所以，有一个原发性的代谢性的碱中毒。

结论：该患者最大的可能是酒精性酮症酸中毒，另外一个是酮症酸中毒，但血糖96在正常范围内，不大可能。该患者是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，和肺炎导致呼吸性酸中毒。

Case 5

一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU，身边发现一些瓶子，包括呋塞米、依那普利、氯化钾和阿司匹林。CXR提示肺水肿。

Na⁺=140    K⁺=2.8

Cl^-=108      HCO₃^-=10

PCO₂=16    PO₂=106

pH=7.42

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症？pH=7.42，正常的，但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在。

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？

Step 4：在代偿范围内吗？

Step 5：阴离子间隙：AG=[Na⁺]-[Cl^-]-[HCO₃^-]=140-108-10=22

因此，该患者属于高阴离子间隙代谢性酸中毒。

Step 6：ΔAG=测得的AG-正常的AG=22-10=12

预计的[HCO₃^-]= ΔAG+测得的[HCO₃^-]=12+10=22

该患者是一个水杨酸中毒引起的高AG代谢性酸中毒和肺水肿引起的呼吸性碱中毒。

Case 6

一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院。

Na⁺=139   K⁺=1.7

Cl^-=115     HCO₃^-=12

PCO₂=28   PO₂=92

pH=7.24    BUN=7

肌酐（Cr）=1.3

尿液分析：pH=6.5

尿比重1.020，没有细胞和结晶。

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症？酸血症

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性

Step 4：在代偿范围内吗？预计的PaCO₂=1.5×12＋8±2=26±2

测得的PaCO₂=28是在预计的24-28之内，所以代偿在正常范围内。

Step 5：阴离子间隙：AG=[Na⁺]-[Cl^-]-[HCO₃^-]=139-115-12=12。因此，该患者属于AG正常性代谢性酸中毒或高氯性代谢性酸中毒，不须测ΔAG。

原因：提示甲苯中毒的线索

1.甲苯是摩托车洗剂中除甲醛外第二大成分；2.AG正常的代谢性酸中毒；3.能引起I型肾小管性酸中毒（Type 1 RTA）。

结论: 甲苯中毒引起的继发性高氯性酸中毒

常见的高氯性代谢性酸中毒的原因：1）胃肠道丢失钠大于氯，如腹泻；2）无机酸摄入，如氯化铵；3）肾小管酸中毒。

AG正常性代谢性酸中毒的鉴别诊断，尿pH值是最有鉴别诊断价值的实验。

大多数全身性酸中毒者，健康的肾脏能酸化尿液，以使尿pH＜5.5。

· 正常肾功能

尿pH＜5.5，摄入无机酸或腹泻诱导的酸中毒。

· 不正常肾功能

尽管全身酸中毒，尿液无法酸化；尿pH＞5.5，一些类型肾小管酸中毒，如 远端肾小管性酸中毒（distal RTA）。

每日金句    《插秧歌》

手捏青苗种福田，低头便见水中天。

六根清净方成稻，后退原来是向前。

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