【我在印尼用经方】误为麻附草汤证的达原饮发热案
作者/郑凯文 翼方院中医诊疗所（印度尼西亚- 巴淡岛）
患儿L某，8岁男童。2021年9月15日来诊。
既往史：有过敏性哮喘病，每次哮喘发作服用《外台》神秘汤后即缓解。
刻诊：患儿母亲代述--昨夜患儿咳喘，因患儿已半年余未复发，而家里中药已服尽，故使用喷雾剂。使用后咳喘好转，今早患儿开始发热畏寒（体温：38°C），患儿自述很冷，而并不觉得热，纳可，二便常，无其他不适。
查体：形体偏瘦，面色苍白，双手汗珠隐隐，抚之身热，胸背热，舌尖略红有芒刺，苔薄白，脉沉数，腹部平，无压痛、动悸等。
处方：麻黄附子甘草汤颗粒1剂（生麻黄20g，制附子10g，生甘草10g）服法：1次3g，每2小时一次，频服。
下午3点多，我打电话问候患儿，他母亲说服药后微微汗出，体温38.4°C，吩咐2小时后再服。下午5点多患儿体温上升至39.5°C，身热足冷。因患儿曾多次高热发痉，其母担心再发，而自行给予扑热息痛，但热仍不退。于是，我吩咐带患儿来我处。
第二诊：患儿到我处已晚上7点，体温保持在37～38°C，脉依然沉数，头汗出，微头痛，欲呕，舌尖红苔转略白腻，全身疼痛，给予柴胡桂枝汤颗粒1剂（柴胡12g，黄芩6g，半夏6g，生姜6g，党参6g，大枣6g，生甘草6g，桂枝6g，白芍6g）服法：1次5g。患儿在我处休息，约半小时后热退。过1小时复热，患儿自觉忽冷忽热。再给药，热即退。因热已退，患儿便回去。半夜他母亲来电，患儿又发热，服药热即退，后再复热。患儿母亲送其入院，医院疑为登革热，但因发热未超24小时，不能验血，再给予扑热息痛。隔天血常规报告显示未见异常，并拟诊为“不明原因发热”，医生给了扑热息痛，并吩咐如果2天后热不退，再入院。
2021年9月18日复诊：
这几天患儿母亲给了柴胡桂枝汤及扑热息痛，热退后复发热。刻诊：体温37.1°C，患儿精神欠佳，时有腹痛，已二天未解大便，脉沉数，舌红有芒刺，苔白，根微转黄。服用麻黄剂及柴胡剂未见好转，此必有所误，反复斟酌，想起《温疫论》中的达原饮加大黄，处方：草果10g，槟榔10g，厚朴10g，知母5g，白芍5g，生甘草5g，黄芩10g，生大黄5g（1剂）。服法：每次3g，1日3次。医嘱：如果服药后体温升高，发抖等，不可以用扑热息痛。
2021年9月19日随访：
患儿昨晚服药后，果然发战汗。今天体温维持在36.9°C左右，续服上方。
2021年9月28日随访：
服药后，至今已无发热。患儿已恢复正常。
按语：
患儿初诊发热，自述很冷，脉沉数，我辨为太少两感，给予麻黄附子甘草汤。回顾当初患儿虽似麻黄附子甘草汤证，实非此证，这得怪我审查不够仔细。以下三点我认为是误诊之关键：一，患者脉沉数，并非麻附汤沉迟之脉；二，患儿舌淡苔白，但舌芒刺多，此属热证，并非寒也；三，患者腹诊未见异常，但手扪之胸背热，显然是热证。
服药无效，即改为柴胡桂枝汤，服之热时退时复。后来，因医院也查不出原因，患儿母亲希望用中药治疗。初诊用了麻黄及柴胡剂无效，一定忽略了某处。我想起《温疫论》，书中曰：“时疫初期憎寒而后发热，后但热无憎寒...其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益剧...宜达原饮”；又云：＂...舌变黄色...此伏邪即溃，邪毒传胃也，前方（达原饮）加大黄”。我给达原饮加大黄，患儿服后战汗出而随之热退，至今未再发热。
达原饮，虽非出自于仲景，但吴又可，乃仲圣之功臣也，特别是在论述承气汤证。黄煌老师曾说“经方是一种思维方式”。我认同黄老师的看法，经方不能只定义为出自于《伤寒论》《金匮要略》的经典方，为什么此方能成为经典方？因为方与药证均来自于长期临床实践，其疗效经得起反复考验。经方的思维就是“求真”，凡辨证都须有证有据，并非凭想象而来。后世温病大家，如吴又可在《温疫论》中论述了什么样的情况该用下法，特别是在注意逐邪勿拘结粪篇中，有一段话：“或问：脉证相同，其粪有结、有不结也者，何也？曰：原其人病至，大便当即不行，续得蕴热，益难得出，蒸而为结也。一者其人平素大便不实，胃家热甚，但蒸作极臭，状如粘胶，至死不结。应下之证，设引经论'初硬后必溏、不可攻之句’，诚为千古之弊”。吴又可就是从临诊实践悟出“逐邪勿拘结粪”，这也补充了《伤寒论》的空余。《伤寒杂病论》成书后，因战乱而失散。今我们所见的《伤寒论》有些内容难免为后人所加入，我们须通过临床实践去验证，不能单凭理论推理。如《伤寒论今释 · 前言》有一段话：先生（陆渊雷）认为医经之论，其义可闻，其效不可得见，尤其是金元已降，医家固守《内经》，鹜空言而不守实效，而经方所载，皆为行之比验之事实，必有科学之理，必持科学之理以求大论之旨，正如先生所言“凡理合，事实亦合，当以科学证明之；凡理合而事实不合，或理论不合而事实合者，当存以待考；凡理论事实俱不合者，即当剪辟，勿使徒乱人意。”叶桂的《温热论》虽非他本人所著，书中描述舌诊十分详细，文中常提“必验于舌”，这句话也说明叶桂凡辨其证，必求其据。《温疫论》、《温热论》皆薄薄几页，文简意赅。
《温疫论》开头并论述了时疫与伤寒之间的差异点。温疫初期不发热而憎寒，嗣则但热无寒。初得之，脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，此时若用麻桂发汗，伤其表气，热不减。欲下之，邪不在里，下之份伤其胃气，疫邪藏于膜原，温疫舌上白胎者，邪在膜原也。宜达原饮。疫邪伏于膜原得溃，当传表，或传里，或表里分传，分传之路因人而异。邪溃后传表汗出或无汗勿用麻桂，当以白虎汤或白虎加人参汤；传里（胃）当以承气汤类。 本案患儿脉沉数，舌尖有芒刺，当属热。我反认为是麻黄附子甘草汤证，实误也。