治带不忘瘀！国医大师班秀文辨治带下病经验
来源｜中国中医药报
文｜广西中医药大学彭红华 戴铭 陈升 陈绩锐 员晓云
国医大师班秀文为中医妇科大家，擅治各种妇人疾患，本于经典，临证活用，经验独特，疗效显著。其治带下，提出“治带不忘瘀”的学术观点，在对湿热兼夹瘀血及肝郁化火证等的辨治，充分体现了其对温病病机病理特点和规律的认识。
温病病机病理特点及表现
温病分温热类与湿热类两种性质。班秀文认为病变过程中，正邪相争，除表现为热炽、热灼、热盛等病机改变以外，还极易阻碍人体气机，产生阳气怫郁。尤其湿为阴邪，最遏阳气；湿与热合，一阴一阳，异性相吸，互为阻遏；湿热有形，胶着难开。故湿热邪气侵袭人体，更易阻滞气机。无论温热或湿热邪气侵袭人体，阻遏阳气所形成的病机改变，均为热郁，并随邪之所至，形成怫热郁结。若病仍不解，则热邪炽盛，迫血妄行，血溢脉外，形成瘀血；或热盛则气行加速，热盛气壅，正如《黄帝内经》所谓“热盛则肿”，血液为之凝滞；若血出而量少，脉内血少行迟，且热毒损害脏腑实质，灼伤人体气阴，脏腑功能衰竭，则脏腑气血凝滞，也易形成瘀阻、凝滞。故多者为合，血热与血瘀同现，导致热瘀互结。可见温病邪正斗争的病机改变，常常为热郁、热瘀。班秀文认为热与郁及瘀的关系即是热可致郁、致瘀；郁也可以致瘀。反之，瘀、郁相互影响，瘀、郁也可致热邪不散、热愈炽盛，三者环环相连，互为因果。在温病的过程中，可以出现热、郁、瘀同时并见或由热郁向热瘀渐变的病机改变。
另外，班秀文认为，在温病的病机演变中，还存在着无形郁热或有形郁结的区别。有形，指可见的病理产物，如痰饮、水湿、积滞、燥屎、瘀血等；有形郁结指热邪致病以后，热与有形物质相合形成的痰热、湿热、积热、燥屎、瘀热等结滞不散的病机改变。特别是湿热类邪气氤氲、弥散、流连、重着，则有形可见，其侵袭人体阻遏阳气，困积水浊，极易引起水湿、浊热，甚至痰饮、痰热的蓄积，这在病机改变上即是有形郁结。并且，湿与热合，热被湿遏，热蒸湿动，有形可见。热遇湿而热阻气郁，气郁而血、水不行，随着湿热胶结、缠绵阻遏，而血行更是瘀阻停滞，故湿热致瘀较单纯的湿或热之阻气碍血更为明显和严重。温病正邪交争的主要病机病理，可以概括为热郁瘀及无形郁热和有形郁结。
带下病指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。带下过多的机理主要有脾虚、肾阳虚、阴虚夹湿和湿热下注及热毒蕴结者；白带过少的机理主要有肝肾亏损、血枯瘀阻者。临床上白带过多者常见，过少者少见。前者中湿热下注型及部分热毒蕴结者多发。湿热下注者表现：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠、有气味或带下色白质黏，呈豆渣样，外阴瘙痒，小腹作痛，口苦口腻，胸闷纳呆，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。热毒蕴结者表现：带下量多，黄绿如脓，或黄白相间，或五色杂下，质黏腻，臭秽难闻，小腹疼痛，腰骶酸痛，烦热头晕，口苦咽干，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。此两者均属温病证候，感受湿热为患，或从外受，或自内生，湿与热合，注于下焦，或蕴久化毒，故见带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠、有气味，或带下色白质黏，呈豆渣样，外阴瘙痒，甚则带下量多，黄绿如脓，或黄白相间，或五色杂下，质黏腻，臭秽难闻；湿热郁阻，气滞不通，升降失常，则见胸闷纳呆，小腹疼痛，腰骶酸痛；郁阻化热，甚者化火化毒，则口苦口腻，或烦热头晕，口苦咽干，小便短赤，大便干结；舌红，苔黄或黄腻，脉滑数均为湿热或热毒内蕴表现。由此可见，带下病常见湿热下注及热毒蕴结证的主要病机病理为热郁之有形郁结。
治带下病温病理法运用要点
班秀文在以上认识的基础上，进一步深入思考分析，剖析带下病热瘀机理，形成辨治带下病湿热下注及热毒蕴结证时，兼顾热瘀有形郁结的特点，并重视肝郁化火在白带病的机理认识，在“治带不忘瘀”的观点中，将温病理法具体体现，丰富了本病的辨治认识并较好地指导临床运用。
其论机理 班秀文认为，盖妇人经、孕、产、乳以血为用，胞宫位居下焦阴湿之地，房室纵欲、药物、器械均可损伤胞脉，湿浊之邪即乘虚侵袭客于胞宫。湿为阴邪，其性重浊黏腻，易阻遏阳气，使脏腑气血失和，经脉不利，血行失畅，或湿与离经之血胶结为瘀，或疾阻经络，三焦气机不畅，水津不能敷布施化而生湿。湿能致瘀，瘀能生湿，互为因果，均能阻遏气血流通，形成湿瘀为患。临证常见带下量多，或赤白相兼，少小腹胀痛，痛经、癥瘕诸疾并作。
治疗要点 班秀文认为，如湿热或湿毒壅盛，血受热灼成瘀者，则治以清热利湿为主，佐以凉血化瘀之法，常用方为清宫解毒饮（鸡血藤、丹参、土茯苓、忍冬藤、薏苡仁、车前草、益母草、甘草）酌加紫草、败酱草、鱼腥草等，肝郁化火，带下色黄臭秽而阴道灼热痒痛者，常用龙胆泻肝汤以平肝泻火，清热利湿，并加丹参、牡丹皮、大蓟、小蓟之类，以加强归、地理血化瘀之力。湿毒引起的带下，色黄臭秽，甚则如豆腐渣或带有脓血，阴道灼热痒痛，常用五味消毒饮配二妙散加土茯苓、槟榔以清热利湿，解毒杀虫之外，并配加凌霄花、白茅根、丹参、牡丹皮、马鞭草、土牛膝之类以活血化瘀，凉血解毒，其效较为显著。
典型医案
医案一
女，32岁。1991年7月23日初诊。带下量多11年。自1980年结婚，婚后带下量多，色白黄相兼，时稀时稠，尤以经行前后为甚。4年前在当地医院检查，宫颈II度糜烂，行冰冻治疗，术后一年复查，宫颈糜烂未见好转。近一年来白带增多，臭秽，伴阴痒，平素头晕而痛，腰胀，少、小腹时而胀痛，夜难入寐，纳便尚可。孕4产1，人流3次，月经延后7天以上，色暗红，夹形块。妇检检查：宫颈Ⅲ度糜烂。
诊断：（湿瘀下注，胞门受损型）湿瘀带下病。
治则：清利湿热，活血化瘀。
方药：当归10g，川芎6g，白芍10g，土茯苓20g，白术10g，泽泻10g，苍术10g，黄柏10g，生薏仁15g，牛膝6g，甘草6g。
7剂，每日1剂，水煎服。
8月6日二诊：上药共服10剂，腰胀减轻，夜寐好转，但带下时多时少，白黄相兼，外阴痒痛，尿频尿胀，舌淡红，苔薄白，脉细。仍守上方加减出入。方药：上方去夜交藤加白蒺藜、槟榔以杀虫止痒。7剂，每日1剂，水煎服。
8月20日三诊：月经于8月13日行，较上月仅推迟3天，经量中等，色暗红夹块，4天干净。经后带下增多，色黄质稀臭秽，阴痒，时而头晕。昨日白带化验检查：霉菌（+），舌淡红，苔薄白，脉细略数。治宜化瘀利湿，清热解毒杀虫。
方药：①鸡血藤20g，丹参15g，土茯苓20g，忍冬藤20g，生薏仁20g，车前草10g，益母草10g，白芷10g，蒲公英10g，紫草10g，甘草6g。
7剂，每日1剂，水煎服。
②槟榔30g，仙鹤草60g，蛇床子30g。
3剂，煎水熏洗外阴。
8月27日四诊：药后带下减少，微臭，外阴瘙痒减轻，仍觉偶有头晕，腰胀，舌淡红，苔薄白，脉细。仍守原法。
方药：当归10g，川芎6g，白芍10g，土茯苓20g，白术10g，泽泻10g，白芷6g，紫草10g，鸡血藤20g，苍术10g，黄柏10g。
7剂，每日l剂，水煎服。
11月1日五诊：守上方加减出入共服药20余剂，月经规则，白带已恢复正常，头晕腰胀也明显好转，阴痒亦瘥，两天前妇检宫颈糜烂从III度转为I度，白带化验正常。近日来自觉头胀心悸，尿黄而频，舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：熟地15g，淮山药15g，土茯苓20g，益母草10g，当归10g，白芍10g，赤芍15g，连翘20g，鸡血藤20g，红枣10g。
7剂，每日1剂，水煎服。
按 慢性宫颈炎，为临床顽疾，有轻、中、重之别，多因分娩、流产或手术后宫颈损伤，病原体入侵引起感染，宫颈受分泌物的刺激发生浸润，上皮脱落而形成糜烂。西医治疗常采用电熨、冷冻或激光治疗，但对阴道分泌物多者效果欠佳。中医认为，本病与房劳过度损伤肝肾或经产不慎，风、寒、湿、热之邪，尤其是湿浊之邪入侵，损伤冲任，湿蕴化热，湿热郁腐，湿瘀阻滞，波及肝肾所致。在本案治疗中，针对湿、热、瘀的特点，治疗上采用了将清热解毒、利湿化瘀、杀虫止痒等法有机结合，灵活运用，方用当归芍药散合四妙散加减出入，守方治疗，使热毒清，湿瘀化，从根本上改善了患者的阴道环境，从而达经带并治的目的。
医案二
女，25岁。1992年4月28日初诊。诉一年来带下明显增多，以月经中期尤为明显，色黄，质黏稠，臭秽，月经周期正常，经量中等，经行第2天常出现右下腹疼痛，放射腰背，按之痛减，经血夹块。刻诊为经净后第3天，带下量少，色黄，偶有腰痛，纳食二便正常，已婚1年，未避孕迄今未孕，舌尖边红，苔薄黄，脉细弦。
诊断：湿瘀带下；痛经。
辨证：湿瘀下注，气机不畅。
治则：清热利湿解毒，行气化瘀。
方药：鸡血藤20g，丹参15g，土茯苓20g，忍冬藤20g，薏苡仁20g，车前草10g，益母草10g，桑寄生15g，川断10g，香附10g，甘草6g。
3剂，每日1剂，水煎服。
5月5日二诊：带下量仍多，白黄相兼，臭秽，伴小腹隐痛，腰痛乏力，纳便正常，舌淡红，苔薄微黄，脉细。仍守原法，重在化瘀利湿。
方药：当归10g，川芎6g，白芍10g，土茯苓20g，白术10g，泽泻10g，苍术10g，黄柏10g，连翘20g，旱莲草20g，甘草6g。
7剂，每日1剂，水煎服。
5月12日三诊：药已，带下量减，色白质稠，仍有臭味，腹痛减轻，困倦乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：苍术10g，黄柏10g，薏苡仁15g，牛膝10g，鹰不扑15g，救必应10g，连翘15g，甘草6g。
4剂，每日1剂，水煎服。
10月6日随访，服上药后带下正常，痛经明显减轻，继而受孕。
按 湿热蕴积下焦、胞宫，损伤任带之脉，气血运行受阻，瘀血内生，湿瘀夹杂为患，故带下量多，经行腹痛；湿热郁遏，煎熬津液，故带下色黄；湿瘀内阻，气机不畅，胞脉闭塞，故难以受孕。一诊以甘淡平的土茯苓利湿除秽，解毒杀虫；忍冬藤、车前草、薏苡仁之甘寒，既能辅助土茯苓利湿解毒，又有清利之功，虽清利而不伤正；鸡血藤辛温，补血为主，兼以行血，益母草活血祛瘀，利水解毒；丹参一味，功同四物，与鸡血藤、益母草合用，则补血化瘀其功益彰；香附疏肝解郁以行气，桑寄生、川断补肾壮腰以固本，诸药合用扶正驱邪，利湿化瘀。二诊患者带下仍多，兼有腹痛，说明湿瘀胶结，驱之不易，故治疗上着重化瘀利湿，方中当归、川芎、白芍补血化瘀行血；土茯苓、白术、泽泻健脾利湿；黄柏、苍术清热燥湿；连翘既能解毒，又能利湿化瘀；旱莲草益肝肾，凉血养阴。三诊药已显效，守法再进。除用四妙散清热燥湿止带外，加鹰不扑、救必应、连翘既能利湿，又能化瘀，临床为化瘀利湿止带之佳品。故治疗后湿瘀渐化，胞脉畅通，带下愈，痛经消，能孕育。