第二节血液滤过护理
第二节血液滤过护理_危重症护理学
血液滤过（hemofiltration，HF）是不同于血液透析的另一种血液净化方法。它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症物质。而血液透析则依赖透析膜两侧物质的浓度差与渗透压差所产生的扩散作用来进行溶质和水分的交换。因此HF是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代治疗。
一、血液滤过的原理
血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，将血液通过高通透膜制成的滤器在压力－13．33～－53．2kPa作用下滤出大量水分和溶质，再通过输液装置补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液），以达到血液净化的目的。血液滤过主要依靠对流的方式清除水分和溶质，此不同于血液透析，后者溶质清除主要靠弥散原理，故血液滤过对大、中分子溶质清除优于血液透析（图12－3）。
图12－3 血液滤过基本原理（引自：许亚珍．重症加强护理学．军事医学科学出版社，2001）
二、设备
1．血滤器 血滤器是HF装置的重要组成部分，和血液透析的透析器一样，有中空纤维型和小平板型两种，面积大小和清除率也各不相同。用于HF的滤过膜必须具备以下特征：①生物相容性好，无毒性；②截留相对分子质量明确，通常＜60 000；③高滤过率；④不易吸附蛋白；⑤理化性能高度稳定。
2．血滤机 与血透机不同，血滤机除了血流速度、压力、漏血及空气等监护装置外，主要设置了液体平衡和置换液加温装置。血滤机需要3个泵：血泵、超滤泵和置换泵，以保持水的平衡及调整超滤液和置换液的平衡。
3．置换液 由于HF时滤出大量的滤液，因此，为防止发生循环衰竭，必须同时补充与滤出液量近似相等的置换液，通常每次治疗18～35L。置换液必须经过精确的配置和严密的消毒包装，保证无菌和不含致热原。置换液与正常人血液pH值、渗透压及电解质浓度甚至微量元素含量相似，且可根据患者的具体情况做相应的调整。
（1）置换液治疗需要量的计算方法：①体重计算法：即按体重的40%～50%计算，作为置换液的交换量。但此法未将患者的蛋白摄入量和残余肾功能的个体差异考虑在内，不甚合理。②尿素动力学计算法：尿素是蛋白质代谢的最终产物，根据尿素动力学计算HF时的置换液量，对于体重和蛋白摄入量不同、残余肾功能不一的终末期肾衰患者来说，可使其尿素清除率达到较为理想的水平。其计算公式见12－2。
每周置换液量（L）＝每日蛋白质摄入量（g）×0．12×7／0．7（g／L）（12－2）式中0．12为每克蛋白代谢所产生的尿素氮的克数，7为每周天数，0．7为滤过液中的平均尿素氮浓度。计算出的每周置换液量可分2～3次HF给予。③残余肾功能计算法：因为HF时滤出液中的溶质浓度与体液相同，所以1ml滤出液即等于1ml的尿素清除率。通常HF治疗的置换液量为每周60～90L，相当于6～9ml／min的清除率。若患者的残余肾功能为5ml／min，那么HF治疗后的总清除率则可达到10ml／min以上。
（2）置换液补充方式：①前稀释法：置换液在滤器动脉端输入，血液稀薄阻力小，不易在滤过膜上形成蛋白覆盖层，也降低了滤器凝血的概率。虽然在同等数量的置换液下，前稀释法溶质清除不及后稀释法，但因后者体液滤过有限制，故总的溶质清除以前者较大。缺点是消耗的置换液多，代价较高。②后稀释法：置换液在滤器静脉端输入，减少了置换液用量，价较廉，故应用较多。
三、血液滤过的适应证和禁忌证(www.guayunfan.com)
1．适应证 ①急、慢性肾功能衰竭；②急性肺水肿、左心衰竭；③液体过度负荷引起的全身水肿、脑水肿及水中毒等；④肝性脑病；⑤多脏器衰竭；⑥药物中毒。
2．禁忌证 严重出血倾向、重症心脏疾病及血容量严重不足、血压过低者。
四、监测与处理
（一）并发症的监测与处理
1．医源性并发症 血液滤过液体进出量大，无论是手工计算或电脑化自动平衡，均有可能出现严重的低血容量、肺水肿、心衰等情况，需工作人员有高度责任心，密切观察。其他诸如发生在血透时的一些技术问题，如管道滑脱、破膜、凝血等，也可在HF治疗时出现，其原因和防治措施与血透相同。
2．发热反应和败血症 系由置换液或血滤器及管道的配置、包装、储存、运输过程中被致热原或细菌污染所致。防治措施：严格置换液配制过程中的无菌操作；使用前必须严格检查置换液、血滤器及管道的包装与有效期，检查置换液的颜色与透明度；提倡血滤器和管道一次性使用；发热者应做置换液和血液的培养，根据药敏结果给予敏感的抗生素治疗。
3．耗损综合征 每次血滤可丢失氨基酸6．25g，蛋白质10g左右及多种内分泌激素，最终导致营养不良、低蛋白血症、甲状腺功能低下及生长激素缺乏等表现。防治措施：饮食上注意补充蛋白；置换液中各离子浓度应与正常血浆相似，并应根据体内的丢失情况作相应的调整；长期行HF患者应定期作相关检查测定，及时补充所丢失物质。
4．低血压 HF治疗时低血压的发生率约5%，主要由于滤过速度过快或补液量不足所致。防治措施：①治疗前严格检查测试血液滤过机的液体平衡装置；②心血管功能不稳定的老年患者或初次HF治疗的患者，不宜选用大面积的高效血滤器；③发生血压降低时，应将血流速度和跨膜压适当减慢降低，必要时予以补液输血。
（二）血液滤过中的监护
1．密切监测容量平衡 现代化血滤机具有高度精确的自动化容量平衡装置，但需正规操作和校准。全靠人工操作的血滤，由于超滤和补液的速度很快，很难做到稳定的平衡，不是容量不足产生低血压，就是容量过多增加心脏负担。为了患者的安全，治疗中必须防止容量平衡失调。
2．避免细菌和致热源污染 血滤需要大量无菌、无致热源的置换液，如果没有4．5L袋装置换液，而使用大量的0．5L瓶装置换液，就比较容易发生感染，操作时要特别注意避免混入细菌和致热源。
3．置换液的温度 如果使用无自动加温控制的机器，还应注意调节置换液的温度（36．5～37．5℃），防止过冷和过热。
4．超滤泵的开启 血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到最大值，在未达到最大流量之前不要开启超滤泵。开始超滤后逐渐增加跨膜压，然后转为自动控制。通常采用后稀释方式。同样，在治疗中要监视各种参数变化，发现异常及时调整。