揭秘案件四：颈前皮下肿物 | 福尔摩斯·诊断篇
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临床病史：
患者，男，68岁。
因自觉颈前肿块3月就诊，无触痛。
术中所见：肿块位于皮下深部，边界尚清。
大体：
送检肿物一枚，大小5.5×2.0×2.0 cm，切面灰黄灰白，质中，伴黏液感，见囊腔数枚，直径0.5-1.0cm，壁薄，内含黏冻样物。
镜下所见
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案件发布时，小衡提供了六个考虑诊断选项，共有174位老师参加投票，投票结果如下：
A. 伴有胸腺样成分的梭形上皮肿瘤（22票，占13%）
B. 畸胎瘤（27票，占16%）
C. 多行性腺瘤（23票，占13%）
D. 皮肤附件瘤（42票，占24%）
E. 异位错构瘤性胸腺瘤（50票，占28%）
F. 其它（10票，占6%）
谜底揭晓及讨论
（上海瑞金医院 阴慧慧）
免疫组化
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免疫组化结果汇总
阳性
阴性
AE1/AE3 (上皮细胞)
Vimentin (上皮细胞)
CK5/6 (上皮细胞)
TdT (淋巴细胞)
P63 (上皮细胞)
CDlα (淋巴细胞)
Ki67 (<1%)
CD99 个别(淋巴细胞)
CD20 (淋巴细胞)
CD3 (淋巴细胞)
病理诊断
（颈前皮下深部肿物）异位错构瘤性胸腺瘤
讨论
病理诊断有五步曲，第一步是临床信息的了解，第二部是生长方式的观察，第三步是组织结构的评价，第四步是细胞形态的判断，第五步是辅助手段的应用。该病例提供给我们的临床信息是68岁的男性，自觉颈前肿块3月，无触痛，术中肿块位于皮下深部，边界尚清。大体形态切面灰黄灰白，质中，伴黏液感，见囊腔数枚，直径0.5-1.0 cm，壁薄，内含黏冻样物。低倍镜下，肿瘤呈膨胀性生长方式，包含上皮、梭形细胞和脂肪组织三种成分，伴囊肿或腺样结构形成。梭形细胞区域细胞呈长束状排列，高倍镜下，胞质淡染，部分细胞胞质空泡状或嗜淡伊红色，核呈短梭形或细长梭形，无明显的异型性，染色质均匀或呈空泡状，可见小核仁。上皮细胞多呈散在的岛屿状、小巢状或条索状排列，部分上皮细胞向非角化性鳞状细胞分化，部分区域见小至中等大腺管结构，腺腔内含嗜伊红分泌物，可形成囊肿。脂肪成分散在片状分布，细胞分化成熟。三种成分混杂在一起，梭形成分所占比例最多，其次为上皮成分和脂肪成分。
基于以上镜下形态学，我们需要鉴别以下几种病变：
（1）伴有胸腺样成分的梭形上皮肿瘤(Spindle epithelial tumor with thymus-like differentiation)：好发人群为青年人，平均年龄为15岁，男女均可发生，多发生于甲状腺。镜下由梭形细胞和上皮混合而成，上皮成分可呈肾小球样、腺管状、乳头状、条索状结构；梭形细胞区域细胞密集，有一定异型性，部分病例可见高核分裂活性和灶性坏死；肿瘤不包含脂肪成分。该类肿瘤具有恶性生物学行为，有复发和发生远处转移的倾向。
（2）畸胎瘤：多见于青少年，是来源于生殖细胞具有多胚层分化的肿瘤，大多数为良性，少数为恶性或发生恶变。本例主要和多胚层成熟型畸胎瘤鉴别，其多为囊性或包膜完整的结节，含有皮肤及附属器、牙齿、骨骼、脂肪等多种成分。
（3）多形性腺瘤：肿瘤由软骨黏液样基质和上皮成分构成，上皮形态可呈鳞状、立方、基底样、腺样等，腺管结构往往由导管上皮和肌上皮构成，导管上皮和鳞状上皮表达细胞角蛋白，肌上皮表达Vimentin、P63、S-100、SMA、Calponin等。需要强调的是，多形性腺瘤中也可以有脂肪成分，当脂肪成分达到肿瘤90%以上时被称作脂肪瘤样多形性胸腺瘤。
（4）双向型滑膜肉瘤：梭形细胞有明显异型性，上皮成分常表达低分子角蛋白，不出现鳞状分化。分子病理显示特异性t(X;18)和SYT-SSX融合基因。
（5）其它：如皮肤附件瘤、上皮样恶性周围神经鞘膜瘤、梭形细胞脂肪瘤等，了解异位错构瘤性胸腺瘤的临床病理特征，多能与这些病变相鉴别。
异位错构瘤性胸腺瘤(Ectopic hamartomatous thymoma, EHT)是一种罕见的良性肿瘤，最早由Smith和Mcclure两位学者在1982年将其描述为“一种发生于皮下的不寻常的由纤维母细胞、上皮细胞、脂肪细胞三种成分组成的混合性肿瘤”。1984年Rosai等通过对5个相关病例总结予以正式命为“异位错构瘤性胸腺瘤”。EHT发病年龄范围广（18-89岁），平均年龄47.5岁，男女比例约5:1。多发生于下颈部，包括锁骨上、胸骨上和胸骨前，特别是左锁骨上和胸锁关节附近，个别发生于腋后区和背部之间。位于浅表皮下或深部软组织内，为孤立性边界清楚而生长缓慢的肿块，术前病程多较长，2个月到30年不等。临床多诊断为淋巴结肿大、甲状腺肿、囊肿、脂肪瘤、脂肪肉瘤或皮肤肿块等。
大体上肿瘤呈结节状或分叶状，直径5-21cm不等，边界清楚，部分可见包膜，切面灰白灰红或灰黄色，实性或可见囊腔，质地软或中等，少数质硬，部分含有脂肪成份。镜下主要由梭形细胞、上皮细胞和成熟脂肪细胞3种成份混合组成。梭形细胞呈束状或编织状排列，胞质淡染，部分胞质嗜伊红色或含空泡，可见向肌样细胞分化，核呈短胖梭形或长梭形，染色质均匀，部分细胞可见小核仁，核分裂像少见。上皮细胞呈巢状、索状、网格状或囊状排列，囊壁内衬单层或复层扁平或立方上皮，上皮细胞巢多显示鳞状细胞分化，部分细胞胞质内含黏液。肿瘤间质可见黏液样变。纤维组织增生，伴不等量的淋巴细胞、浆细胞浸润。
免疫组化标记上皮细胞表达AE1/AE3、CK5、CK5/6、CK13、CK14、CK15、CK17、CK18和CK19等不同相对分子质量的细胞角蛋白以及EMA、p63和Bcl-2等，不表达CK20、SMA、CD34、CD10和TTF-1。梭形细胞不同程度表达CKpan、p63、Bcl-2、CD34、CK5、CK5/6、CK14、CD10、SMA、肌特异性肌动蛋白、Calponin和波形蛋白，不表达EMA、结蛋白、CD31和S-100。背景中的小淋巴细胞表达CD3、CD99、CD20，不表达TdT、CD1a和CD5。
电镜下观察超微结构示，梭形细胞的胞质内可见成簇的张力丝，并且细胞之间有发育好的桥粒连接，提示肿瘤内的梭形细胞具有上皮分化。
EHT的组织学起源现在还未有明确定论。Smith，Mcclure以及Rosai等认为肿瘤可能起自于异位胸腺。Fetsch和Weiss于1990年同样认为肿瘤可能起自于胸腺原基，但也提出起源于His颈窦(cervical sinus of His)的可能性。其他不支持 EHT具胸腺分化的理由还包括未能见到残留的胸腺组织，组织学上也不呈经典胸腺瘤样的分叶状结构。大多数病例中T淋巴细胞的数量非常少，且与上皮细胞之间也无密切的关系，不表达胸腺T淋巴细胞相关标记，这些淋巴细胞在肿瘤中只是起着免疫监视的功能，并非肿瘤的组成成分。
ETH为良性肿瘤，一般完整切除后不复发或转移，少数病例复发或转移多由肿瘤切除不彻底所致。
ETH虽然罕见，但其形态学还是相当有特征性的，容易被记住。我们只有认识了ETH，才能在鉴别诊断中想到它，避免漏诊和误诊。