腹股沟疝术后5天死亡！尸检CT发现原来是……

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“喂？X主任，你前两天刚出院的疝气患者来急诊了”

人生最美是相逢。但对于外科医生来讲最不想重逢的就是刚开完刀、看起来恢复良好且刚出院的病人。

不巧，今天就来了一位经腹腹膜前疝修补（TAPP）术后3天的熟人。

病例介绍

患者，男，78岁。3天前曾因右侧腹股沟斜疝行TAPP术，本次因腹胀、排便困难1天就诊。

3天前患者手术顺利，术前预防性应用头孢唑林且术后予以对乙酰氨基酚镇痛。术后首日患者即出院，但3天后再因腹胀及排便困难入院。既往病史方面，患者儿时曾行阑尾切除术，77岁时曾行慢性硬膜下血肿清除。合并有高血压，口服替米沙坦控制可。术前检查有偶发的期前收缩，射血分数正常；肺功能轻度受限。

专科体检：患者有明显腹胀、全腹轻压痛，无板状腹、肌卫，肛门指诊未及肿物。生命体征：体温36℃，心率80次/分钟，血压160/93mmHg。

辅助检查：血常规示患者白细胞计数8.6×10⁹/L，C反应蛋白0.9mg/dL（轻度升高）；肝肾功能及电解质无明显异常。增强CT见全结肠明显扩张，但未见小肠扩张。无机械性梗阻、缺血以及穿孔证据。

图1：入院时腹部CT

诊治经过

因此，患者入院后主要诊断为术后结肠梗阻。患者接受了甘油灌肠及结直肠减压等保守治疗，但患者腹胀并未缓解且出现了恶心和呕吐症状。于是，患者进一步接受了鼻胃管置入、胃肠减压。

入院后20小时复查腹部平片，发现CT造影剂依然残留于膀胱。医生认为排便及排尿困难可能有相互影响，于是予以导尿处理，导尿后患者开始逐渐排出少量粪便。

图2：腹部平片见膀胱扩张，内有造影剂残留

事情似乎在向好的方向发展，但让人意外的是患者入院后30小时突然出现谵妄和心脏骤停。行紧急气管插管，未见呕吐物阻塞呼吸道，但气管内可见大量泡沫样痰。血常规示患者白细胞计数4.4×10⁹/L，C反应蛋白19.27mg/dL（轻度升高），D-二聚体10.9μg/mL；血尿素氮58.9mg/dL，肌酐2.48mg/dL，提示患者有急性肾功能不全。

最终，床旁紧急心肺复苏失败，宣告临床死亡。

为探究患者死因，患者接受了尸检。尸检CT未见消化道穿孔，仅有心影稍大、气管内积液以及双肺局部浸润影。

图3：尸检CT

最终，根据患者便秘的临床表现以及全结肠扩张的病理生理改变，考虑患者存在急性结肠假性梗阻（Acute colonic pseudo-obstruction，ACPO），且疾病发展迅速为暴发性结肠梗阻最终导致脓毒血症及死亡。

经验总结

ACPO又称Ogilvie’s 综合征，该综合征在临床较为罕见，多见于存在基础疾病患者（如心脏病、神经系统疾病、创伤以及感染）以及进行过腹部手术患者中，但在腔镜手术后出现的报道较少。

ACPO常见症状是急性发生的腹胀以及腹痛，可不伴随或不伴随恶心、呕吐以及便秘。脓毒血症一般在疾病进展并出现并发症之后才会出现。该病预后不佳，若不积极进行治疗扩张的结肠可能导致肠壁缺血或穿孔，病死率高达40%。

目前，学界尚未完全阐明该病的病理生理机制。部分学者认为结肠交感和副交感神经自主调节异常，交感兴奋较副交感更强是导致结肠扩张的一大原因。抗胆碱能、阿片类、钙离子通道阻滞剂以及精神药物的应用也可能与ACPO有关，且基础存在慢性病患者更易出现ACPO。但对于本例患者来讲，患者既往无便秘、精神病史、也未曾服用任何可能对排便造成影响的药物。围术期芬太尼用药可能是原因之一，但如果考虑到药物半衰期，也并不能认为该患者的ACPO是因用药而引起的。

以往有TAPP术后肠梗阻的报道，但梗阻部位均在小肠，并不会引起结肠的扩张。值得注意的是本例患者不仅出现了全结肠的扩张、膀胱也存在扩张，考虑患者有骨盆内广泛的器官肌张力减退。盆腔脏器由自主神经丛支配，具体包括由交感神经组成的上腹下神经丛，由混合交感神经和副交感神经组成的下腹下神经丛，以及含副交感神经成分的盆腔内脏神经。不过，理论上TAPP手术路径并不经由以上神经。

结合以往术后ACPO病例来看，导致本例患者出现ACPO最终死亡的根本原因是可能与手术侵入引发的自主神经失调有关。

根据以往病例报道，多数确诊为ACPO且康复的患者采取的都是保守治疗。胃肠减压、胃复安和红霉素都是常用的治疗手段，有人也曾应用新斯的明以促进胃肠道运动。但若患者出现疾病进展，发生梗阻性结肠炎则需加用抗生素治疗。在此状况下若出现肠壁缺血穿孔则需进一步手术治疗。

本例患者疾病发生迅速，直接死因难以确定。但由于患者D-二聚体升高，考虑可能出现了急性肺栓塞，气管内积液和肺部广泛浸润提示可能有急性肺水肿。考虑到患者心血管系统无基础疾病，最终认为患者ACPO引发的暴发性梗阻性结肠炎和严重的脓毒血症是造成致命心肺损伤的原因。

病例来源：

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本文首发：医学界外科频道

本文作者：一条锦鲤